反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

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诊断：ABPA 我国尚未制定ABPA的诊治指南，ABPA目前的诊断标准尚不统一，各家出入很大。2008年美国感染学会在曲霉病诊治指南中对ABPA的诊断制订了7项主要标准（主要条件）：①支气管阻塞症状发作(哮喘)；②周围血嗜酸粒细胞增多；③曲霉菌抗原皮内试验快速反应阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE升高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支扩。次要条件：①痰涂片或培养反复找到曲霉菌；②咯棕色黏液栓或斑片的病史；③曲霉菌抗原迟发型皮试阳性；④血清曲霉菌特异性IgE抗体增高。主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。 需要完善的检查：胸部高分辨CT；曲霉菌抗原皮内试验；血清总IgE及血清曲霉菌特异性IgE；G试验及GM试验；痰涂片及培养等。 不妥之处请各位老师指正！              南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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  患者目前具有以下特点： 1，男性，50岁， 2，反复发作咳嗽、气喘十余年，按支气管哮喘治疗症状可以部分缓解. 3，有过敏性鼻炎病史多年 4，两肺闻及少许哮鸣音，胸片右肺可见片状阴影，血常规WBC11.4×109/L、 Eos:13.9%，CRP11.20mg/L，RF 97.6IU/ml，CEA6.21ug/L ，肺功能中度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阳性 初步诊断：               1，支气管哮喘并肺部感染?               2，右肺病变待查                下一步应检查： 胸部HRCT、痰 (培养、查TB、真菌、细胞学检查)、支气管镜+活检检查、肿瘤相关标志物检测

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诊断方面可考虑:1.支气管内肉芽肿性病变(异物?CSS?ABPA?)                      2.阻塞性肺炎. 需要做的检查:1:胸部HRCT.纤支镜.                   2.痰细菌学方面的检查.                   3.风湿免疫相关检查,排除风湿免疫病. 佛山市一呼吸科      梅湛强

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  根据最新提示资料，（1）右肺前段见不张，（2）气管镜下见右上叶前段开口处被黄绿色脓性分泌物完全堵塞，不易吸出,前段内黏膜红肿(3)抗菌药物治疗无效(4)BALF中嗜酸性粒细胞增高。（5）血总IgE增高 1首先考虑的诊断是ABPA。 但该诊断不能解释FDG代谢不均匀异常增高，右肺门淋巴结FDG代谢增高，因为FDG说明代谢旺盛。在坏死组织应该不高。 2 CSS合并真菌感染 该病为系统性疾病，免疫功能异常，易合并感染。建议做ANCA。 3哮喘基础上出现肺癌。 患者FDG代谢不均匀异常增高，右肺门淋巴结FDG代谢增高，因为FDG说明代谢旺盛。不能排除恶性肿瘤。 建议做以下检查： 1血抗烟曲霉菌抗体检测，2 做ANCA   3病理检查                          潍坊哮喘病医院   魏春华

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根据病史提供，反复发生的气喘十年，近期加重入院。 支气管舒张试验阳性，患有过敏性鼻炎，似乎可以诊断支气管哮喘， 但给予规范的联合治疗效果不佳，说明患者的疾病不能单纯用简单的“哮喘”解释。 可能的原因： （1）难以控制的哮喘，应祥问患者是否存在持续未祛除的诱因，如某种环境因素，药物等？ （2）表现喘息症状的其他疾病，从病史提供的“鸡鸣”音很反复出现的肺部感染，认为需要排除有无气道异物的可能，必要时应该进行气管镜检查； (3)肺癌的可能性不大，如果这十年反复发生的这种都是一种疾病的话，这种肺癌的发展速度够缓慢的。 不当之处请原谅。 北京 中日友好医院呼吸内科 陈欣

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  根据胸部CT、气管镜和IgE的结果，目前考虑ABPA的可能性大 需完善的检查： 1.       胸部CT示右肺中叶外侧段也有病变，气管镜下的结果如何？ 2.       诱导痰细胞计数的结果？ 3.       烟曲霉IgE的结果？ 4.       血清抗曲菌抗原的沉淀抗体？ 5.       最重要的是气管镜下吸痰涂片和培养的结果？ 明确诊断后再治疗 中日友好医院 呼吸内科 张晓岩

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实际上首先考虑：ABPA：      胸部CT可见典型的中心型支扩，扩张的支气管内潴留痰液，呈现指状分叉征（下图第四张CT见右侧前段典型的指状分叉征），再结合嗜酸粒细胞升高（如果有咯棕黑色痰液或痰培养有曲霉菌生长则更支持）      

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前面有位同志提到用“氟康唑”，怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！   实际上，我们遇到许多病例，长期滥用激素（主要是邮购河南等地的“哮喘药”）的“难治性哮喘”患者，给予正规抗哮喘治疗无效，排除了肿瘤及局部阻塞等因素后，经验性给予二性霉素脂质体后明显缓解！   这位患者，如果支气管镜痰培养有曲霉菌，则可吸入激素加伊曲康唑，效果较好！

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  　根据目前有关资料，该患者病情应该分两部分看待：首先，中年男性，病史有10余年,主要症状为咳嗽，气喘，双肺可闻及哮鸣音，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，既往有过敏性鼻炎病史；以前多次胸片检查未见异常，结合肺功能检查阻塞性通气障碍和支气管舒张试验阳性，初步诊断首先还是应该考虑支气管哮喘，无法用10年病史来解释肺部肿瘤以及ABPA。但患者用药后仅能部分缓解，可能原因是用药不充分，持续过敏原接触。   　患者近２年病情发生变化，反复发热，白细胞增高，胸片出现右肺门阴影和阻塞性炎症，要考虑并发症或合并症，首先注意支气管异物，反复抗感染治疗有效支持这一点，其次支气管肉芽肿性疾病。 　　不妥之处，请多多指正。      中南大学湘雅医院呼吸科  潘频华        

[此贴子已经被作者于2010-4-14 23:42:51编辑过]

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各位坛主、姚欣老师：您们好！     我对本病例拟诊为：1）肺螨病？2）ABPA？3）右上支气管扩张？4）过敏性鼻炎？5）嗜酸性粒细胞增多原因待查？理由如下：    1）患者发病已十多年，近两年加重，入院前一周急性发作而住院，病程中无劳力性呼吸困难，不符合“支气管哮喘”的第一条指标。2002年，由黄峻、陆凤翔主编《实用内科诊疗规范》中P15～17“支气管哮喘”一节，殷凯生老师执笔，表1－7－2支气管哮喘急性发作的分级笫一个指标是气短，轻度是步行时，…。那未，没有劳力性呼吸困难，就是说上楼、运动、夜间睡眠都不呼吸困难，连“轻度”都够不上。    2）南京地区或长江沿岸，温湿度适宜螨虫繁殖，玩宠物的人不少，穿皮毛衣服等，书报纸多…螨虫的粮食很丰富，生活环境中有螨虫接触皮肤及吸入呼吸道的可能。《实用内科诊疗规范》著作中P32～34“肺螨病”一节，王彤老师执笔，她评述“肺螨病是由嗜肺螨虫经呼吸道侵入，并寄生于肺部所致。其潜伏期长短无确切统计，可能与吸入肺螨剂量、季节、及机体反应性不同有关。临床症状不一，分为支气管炎型、哮喘型、肺内结节性病变型”。因此考虑患者十多年的疾苦可能是螨虫折腾所致。    3）患者近两年的病情加重，可能是继发ABPA。殷凯生老师又在上述著作P26～28“肺真菌病”一节中描述：“本病属于机会性感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、…等有关。本病的发病率在逐年增高，已成为医院内感染的常见病因之一。…”本例患者有长期的间断使用激素与抗菌素治疗情况，结合其临床症状，考虑继发ABPA。    上述考虑，请老师批评指正！                                                                                                           江苏省医学会    陈庆堂