[求助][原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！

采莲

初步诊断: 支气管哮喘急性发作期 支气管哮喘 慢性持续期(间歇   轻度   中度   重度  ) 控制状态(非控制   部分控制    理想控制) 诊疗措施:               随访时间:  2周 4周  3个月 6个月

采莲

敬请各位专家从百忙中抽出时间给与指导，谢谢！

xueyan725

采莲老师您好！ 您的病历模版做的非常详尽，您是要为哮喘患者印制专门的病志吗？这样还是挺方便的。过敏史与家族史您好象忘记写了。用药史上把白三烯受体拮抗剂也写上吧。呵呵，不好意思，见笑了。

[此贴子已经被作者于2009-8-8 21:55:59编辑过]

采莲

不知道这个哮喘病案完整了吧？我又修改了一下，谢谢指导   既往用药情况: 茶碱类:   β2受体激动剂: 沙丁胺醇（口服     吸入   ）,特布他林（口服      吸入    ），奥克斯都宝（福莫特罗）                                其他        糖皮质激素类: 强的松                 偏方药    普米克气雾剂 (BUD) 100μg/揿,200μg/揿          普米克都宝          丙酸倍氯米松（必可酮BDP）250μg/揿                      丙酸氟替卡松（辅舒同FP）250μg/揿                   舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100    50/250    50/500   ）                   信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5       80/4.5     ）                  白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁10mg  1次/天）    扎鲁司特（20 mg  2次/天 ）  

采莲

  胸部检查：胸廓： 正常  桶状 ，右肺叩诊： 清音  过清音  鼓音  浊音，左肺叩诊： 清音  过清音  鼓音  浊音，右肺呼吸音： 正常  增强   降低，左肺呼吸音： 正常  增强  降低，右肺啰音：无   有 （哮鸣音  水泡音  痰鸣音  吸气末   呼气末   ），左肺啰音：无   有 （哮鸣音  水泡音  痰鸣音   吸气末   呼气末   ），胸膜摩擦音：无   有（左侧    右侧  ）

采莲

  复诊记录   姓名              (第    页)       登记号                                              

采莲

非常感谢各位专家的指导，我会按照专家的指导进行运作，希望我的哮喘管理能开展起来。谢谢谢谢！

zwlhui

采莲主任：       您太谦虚了。不过我院自90年代初就开设哮喘专病门诊了，年门诊量15000人次，积累了一些经验，但是儿童和成人还是有很大不同的，不一定适合。       治疗情况中就激素的使用情况是否要再详细点（具体到静脉、口服、气泵吸入）；用药情况中是否应该补充短效支气管扩张剂（如万托林、喘康速、奥克斯都保），吸入激素的种类还不够全，而且每种吸入用药的剂型也有不同（如，是否具体写舒利迭 50/100微克，50/250微克，50/500微克），这样接诊的医生在调整方案时思路可能会更清晰，另外医生可以直接在其上方打钩选择，减少更多的文字书写、提高临床效率。      我院现在已经将专科病历进行电子化管理，希望大家能相互学习、交流，将哮喘病人的管理和教育工作开展地更好。

[此贴子已经被作者于2009-8-9 20:47:05编辑过]

采莲

看到两位专家给与的指导，我非常的感谢，我主要是想建立一个专门的哮喘病案，对每一个病人详细情况给与登记管理，便于随访和督导治疗，尤其在治疗中便于进一步总结经验。我一定进一步完善，希望有更多的专家给与指导，谢谢。我还想问一下，用16开的好呢，还是32开的，这个病案是不给病人的，主要存档，因为很多患者会丢失甚至不好好保存，简单的记录放在门诊病历上，病人来访时把病案调出来，以前的情况会一目了然的。非常感谢指导！

zwlhui

1.最好培训一名专业护士，协助医生填写病历资料、登记、编号、归档、查找档案（很繁琐，靠一个人难以完成）。 2.每个患者用一个档案袋，在口袋的封面有编号（便于管理、查找），再做一个便于保存的卡片，卡片上写明患者姓名、性别、年龄、档案编号、专科开诊时间（方便患者选择复诊时间）并交给患者妥善保管，复诊时带来很快就能调出档案。 3.内容比较多（还要手写添加），最好用16开（可以将内容分正反两面使用，纸张越多越容易遗失）。 4.还要再设计一张复诊时用的,内容相对要简单。    

[此贴子已经被作者于2009-8-9 22:55:21编辑过]