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将哮喘有效控制率提高到75％以上的探讨 据报道，亚太地区哮喘有效控制率仅3％左右，哮喘患者饱受痛苦！甚至不少年轻人命归黄泉！我们医务人员心里很不安！而且正在千方百计解救哮喘患者！ 我们探讨哮喘有效控制率已有三十多年了。自从2006年8月参加在长沙召开的中国哮喘联盟第一次大会以后，我们积极响应中国哮喘联盟的号召，走具有中国特色的防治哮喘之路，争取用两年左右的时间使防治哮喘工作有新的突破。因此，我们更加紧紧地抓住哮喘有效控制率普遍太低的这个问题，更加集中精力探讨以吸入为主治疗哮喘的主要问题，更加努力地着手解决防治哮喘中的几个重要环节，不断提高哮喘的有效控制率，已达到哮喘有效控制率75％以上，更好地为哮喘患者服务。主要做法如下： 一、深入学习2008年版我国支气管哮喘防治指南（以下简称08版“指南”）和多部论著、有关资料，不断提高对哮喘有效控制的认识水平。 1、08版“指南”，充分表明了我国防治哮喘的集体智慧和大量研究成果，第一次提出了适合我国国情的治疗方案，进一步规范与推动了哮喘的诊治工作，明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制，强调虽然哮喘目前尚无根治的办法，但以抑制气道炎症为主的治疗能够控制哮喘的临床症状。在药物的选择上，既考虑药物的有效性、安全性，也考虑实用性。因此，我们应认真学习、深刻领会０８版“指南”，作为我们研究哮喘有效控制率的行动纲领。 2、钟南山院士主编的《支气管哮喘─基础与临床》论著第829页中指出：“吸入治疗已经证明是可以提高疗效和降低不良反应的重要治疗方法，无论在哮喘急性发作或长期治疗中，都应该是首选的治疗方法之一。” 可是，不少哮喘患者到医院就诊时，主动要求吸入治疗不多，却要求挂水治疗的多，有的医务人员也依照患者的要求去做，五花八门的治疗方法都有，这可能与吸入治疗哮喘的有效控制率太低有关。所以，我们必须以吸入治疗为主提高哮喘有效控制率，使广大患者信服！同时通过重视吸入疗法的普及教育，提高临床吸入治疗使用率，对提高哮喘有效控制率是具有战略意义的。 3、08版“指南”的吸入给药段落中明确指出：“一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。”“当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。”因此，我们在临床工作中应当大力推广干粉吸入治疗，並且不断改进干粉吸入装置，使哮喘患者吸入下呼吸道的药物量较多，这是提高哮喘有效控制率的重要环节之一。 目前国外主要推广吸入干粉治疗哮喘，据说加拿大已超过９０％以上，美国、欧洲、日本、印度也都超过５０％以上吸入干粉治疗哮喘。 二、使用新型药粉吸入器，去除干粉中的赋形剂，吸入足量药粉，疗效才显著。 万欢英教授主编的《支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的治疗药物及机制》著作第155页中指出：“吸入激素中的辅助制剂对呼吸道的刺激会引起轻度的咳嗽和喘息。在上呼吸道感染时这种反应最为明显，使得药物不能充分到达肺部，导致哮喘加重。对250名吸入激素的哮喘患者调查表明，58％有声音嘶哑的喉部症状，34％有反射性咳嗽，但程度均较轻，且为可逆的；”所以，在吸入治疗的过程中，去除粉雾剂中的赋形剂是十分必要的。 我们研制与生产的新型药粉吸入器，能将赋形剂阻挡在吸入器内，从而减少或避免了赋形剂的副作用，而且吸入足量药粉，达到显效。其理由如下： 1、由于吸入用的药粉微粒极小，一般是1～5微米大小，这些药粉微粒放在一起会相互吸引聚集，难以分离；而且每次剂量太少，只几个单位或几十、几百微克，难以分装配制，因此将药粉微粒掺入到赋形剂（以下称为乳糖）中成为干粉，一般干粉中95％以上是乳糖，甚至达到98.8％是乳糖，药粉仅占1.2％。目前使用的都是干粉吸入器，吸入的是干粉。可能因担心每次吸入乳糖多产生副作用等原因，各种吸入装置限制干粉吸入量至15％以下，甚至只让干粉吸至舌头上。那末，干粉中的药粉量也相对地吸入不到15％，甚至只粘在舌头上，压根儿未到呼吸道，吸入疗效必然很差！ 2、我们根据药粉微粒1～5微米大小掺入到干粉中，粘附在乳糖30～100微米大小微粒上的干粉结构特点，在新型吸入器中放置过滤用件，可拦住20微米以上的乳糖微粒，滤出1～5微米大小的药粉微粒。由于这种吸入器既预防了乳糖的副作用，又能吸入足量药粉，因此称为新型药粉吸入器。 3、我们为了更加完善药粉吸入器的功能，吸取08版“指南”和多部论著以及有关资料中的“营养”，制订出评估新型药粉吸入器的15条标准。我们又根据这些评估标准设计与制造的新型药粉吸入器，经临床使用，切实提高了哮喘有效控制率。新型药粉吸入器评估标准如下（供讨论用）： ⑴ 在吸入干粉过程中，去除干粉中的赋形剂（乳糖），只吸入药粉。同时，能防止胶囊碎片被吸入呼吸道，提高了胶囊型吸入给药的安全性。 ⑵ 第一时间吸入药粉到达中央呼吸道、外周呼吸道，直至肺泡内。 ⑶ 吸入足量药粉到达肺内的特定部位，分布比较均匀，沉积量比较多。 ⑷ 每次剂量准确。储存在胶囊、泡囊内的药粉剂量较准确，建议今后多采用胶囊型存储粉雾剂。同时，吸入过程中尽量少损耗干粉。例如，有避免器具内的干粉被呼出到器具外的结构。 ⑸ 避免干粉在器具内潮解失效。储存在胶囊、泡囊内的干粉可防潮解。 ⑹ 有较长吸嘴，能将吸嘴口直对咽部，避免药粉被粘附在舌头或口腔粘膜上。 ⑺ 药粉吸入器体积小，便于随身携带。 ⑻ 能用于抢救，随时救治生命。 ⑼ 药粉吸入器使用后，能拆洗、吹干后待下次再用，避免交叉感染。 ⑽ 操作药粉吸入器过程中，应符合卫生学要求。 ⑾ 吸入粉雾剂以单处方制剂优于复方制剂。 2009年5月6日，《健康报》刊登了我国著名的呼吸病专家、中南大学湘雅医院呼吸科主任胡成平教授的《难治哮喘可联合用药》一文，他指出：“联合治疗目前趋向采用两种药物成分在同一装置中的复合制剂，复合制剂可增加顺应性，但同时也限定了两种药物的剂量，导致长期使用的患者有时服用了不必要的长效β2受体激动剂。” 确实，应大力提倡使用单处方的糖皮质激素或单处方的β2受体激动剂胶囊型存储粉雾剂。 ⑿ 药粉吸入器结构简单，操作方便，使用方法容易掌握。 ⒀ 药粉吸入器性价比合适，而且可反复使用一年以上。节省社会资源、减轻国家与患者经济负担，便于推广普及。 ⒁ 一种药粉吸入器的多种用途，具有通用性、兼容性。既可与准纳器、都保等多种吸入器对接，也可吸入胶囊中的药粉。 ⒂ 可供口腔吸用，也可供鼻腔吸用，并适合各种各样剂型的粉雾剂。 我们按照上述药粉吸入器15条评估标准中至少符合10条，设计并制造出的YK型系列药粉吸入器适合于抢救哮喘危急病人或维持治疗，提高哮喘有效控制率。 三、在治疗方法上主张四项基本原则，有利于提高哮喘有效控制率。 1、先通畅呼吸道，后吸入糖皮质激素的原则： 当支气管痉挛或分泌物阻塞时，会影响吸入给药量，因此必须先通畅呼吸道。在万欢英教授主编的《支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病鉴析》著作第155页中也明确指出：“预先吸入些支气管扩张剂也利于激素充分到达支气管和肺组织。” 我们用新型药粉吸入器给成年患者先吸入速效β2－受体激动剂粉雾剂０．４毫克，大约３～５分钟起效，过半小时后支气管扩张了，排出痰。然后再用新型药粉吸入器吸入丙酸倍氯米松粉雾剂每次０．２毫克，每日４次；或者用新型药粉吸入器对接舒利迭、信必可，每天早晚吸入各一次，这样三天后可见疗效显著。 2、以吸入胶囊型储存粉雾剂为主的原则： 从目前临床上应用的压力定量气雾剂、雾化吸入剂和干粉吸入剂的三种吸入剂相比较来看，以吸入干粉吸入剂为优。而干粉吸入剂中，尤以吸入胶囊型储存粉雾剂为价廉物美，更适合推广应用。例如国产的硫酸沙丁胺醇粉雾剂、国内外均生产的噻托溴铵吸入剂。 08版“指南”的抗胆碱药物段落中指出，“吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品……等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。……尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受β2-受体激动剂的哮喘患者，目前为止尚未有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。”上述评论公正地说明了抗胆碱药物厂商原来配套的干粉吸入器所存在的问题，使本来有特效的药，却未表明显效。 可是，我们用新型药粉吸入器吸入噻托溴铵粉雾剂时，能去除乳糖，而且吸入足量的药粉，治疗哮喘有显著的疗效。同时，我们用新型药粉吸入器先后吸入β2－受体激动剂、糖皮质激素，上述三种粉雾剂分别联合应用，显著地提高了哮喘有效控制率。 3、以吸入给药为主，口服药为辅的用药原则： 08版“指南”在茶碱段落中指出，“茶碱具有舒张支气管平滑肌及強心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。据资料显示低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。”“联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用”。我们在临床上观察到，单独使用β受体激动剂或茶碱类药物，需要大剂量才起效，而且它们的副作用大，较难掌握用量。而两者联合应用后，剂量都减少了，反而疗效显著，又避免了β受体的耐受性。 吸入小剂量糖皮质激素与口服小剂量茶碱的联合，对哮喘患者临床症状、气道炎症的治疗效果与单独吸入大剂量糖皮质激素相当。此种联合能减少糖皮质激素的用量，有利于减少其副作用。 尤其是用新型药粉吸入器吸入噻托溴铵粉雾剂后，口服茶碱片每日3次，每次1片；以及必要时口服抗生素、抗过敏药、化粘痰药等，具有协同作用，疗效更加显著。 4、鼻腔吸入与口腔吸入交替使用的原则： 例如，用新型药粉吸入器对接舒利迭后，鼻腔吸入的糖皮质激素可治疗鼻炎、副鼻窦炎，而有部分糖皮质激素可吸入到下呼吸道发生作用。由于在鼻腔内没有β2－受体，鼻腔吸收的部分β2－受体激动剂不起作用，只有另一部分被吸入下呼吸道的剂量，既起到舒张下呼吸道的作用，又减少了对下呼吸道的刺激或副作用。临床应用可见，鼻腔吸入与口腔吸入交替进行后，疗效更加显著。
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狗仔卡
发表于 2012-11-22 22:46
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