双肺弥漫性病变一例（2016年第四期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2016 04

   本期坛主：山东省立医院 呼吸科  刘毅 副主任医师

   病例提供：山东省立医院 呼吸科  刘毅 副主任医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者男，61岁，

   主诉：因“反复发热、咳嗽、咳痰3月”，于2015年7月22日入院。

   现病史：

      患者3月前无受凉后出现发热，体温最高39.5℃，无寒战及全身酸痛；

      伴咳嗽、大量咳痰，多为白痰；

     声音嘶哑，无明显饮食呛咳；

     无胸闷憋喘；

     自服感冒药物，症状无缓解。

     • 于当地医院行胸部CT检查示“双肺炎症”

     • 痰培养查见真菌，诊断为“肺部感染”

     • 给予左氧氟沙星、伏立康唑等药物治疗，患者症状较前好转。

     • 之后患者反复出现发热及咳嗽、咳痰，先后给予青霉素、左氧氟沙星等药物抗感染治疗，疗效欠佳。

     • 患者自发病以来，饮食极差、睡眠欠佳，体重减低约10kg。

   体格检查：

       消瘦体型，口唇无紫绀，扁桃体可见痰痂附着

       胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。

       • 患者20年前因鼻咽癌行放化疗治疗，无其他慢性疾病史，无吸烟及饮酒史。

2015.7.23 胸部 CT

                                        2015.7.23胸部 CT

2015.7.23 钡餐造影

      炎症指标

           • 血沉：80mm/H

           • 结核抗体：阴性

           • 结核杆菌γ-干扰素检测：阴性

           • G试验：阴性

           • GM试验：0.58

           • 血培养：阴性

           • 咽拭子培养：无β-溶血链球菌生长

      讨论：

          • 气管食管瘘？

          • 吸入性肺炎？

          • 鼻咽癌复发？

          • 弥漫性泛细支气管炎？

          • 侵袭性肺曲霉菌病？

          • 肺结核？

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气管食管瘘

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气管食管瘘，吸入性肺炎，

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病例摘要（第二部分）

   初步的检查结果

   2015.7.27 胃镜

       •   未发现食管瘘口；

       •   置入营养管，鼻饲饮食。

                                                                                   2015.7.29 支气管镜

   病 理

   TBLB病理示肺组织慢性炎并间质纤维组织增生，

   TBNA病理示成熟淋巴组织，未见查见肿瘤。

   讨论：

    •   如何分析？

    •   诊断？

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脂质性肺炎？

820052609@qq.co

气管食管瘘   吸入性肺炎

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病例摘要（第三部分）

   病理结果

•   巨噬细胞内见异物溶解

   最终诊断

•   吸入性细支气管炎

         –  （diffuse aspirationbronchiolitis，DAB）

•   声带麻痹

•   鼻咽癌放化疗后

   治疗及随访

•   随即给予胃管置入，鼻饲饮食；

•   并给于抗感染、营养支持等治疗

•   患者发热、咳嗽缓解。

•   复查胸部CT示较前明显吸收。

•   目前随访10个月，患者一般情况较好，声音嘶哑较前好转，体重较入院时增加近10kg。

                                                                                      2015.9.30胸部CT

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病例摘要（第四部分）

   疾病相关知识及点评：

   吸入性细支气管炎

    •   由于反复误吸导致的慢性细支气管炎；

    •   最早由Matsuse等于1966年通过尸检发现此病；

    •   传统认为，DAB多见于老年患者，但文献报道存在误吸风险的中青年患者也可患病；

    •   DAB的误吸原因主要包括：胃食管反流、药物过量、吞咽困难、麻醉、声带麻痹等。

    •   本例患者的发病原因为鼻咽癌放化疗后，唾液分泌减少，咽部及食道的肌肉纤维化，导致声带麻痹，声门关闭不全或不闭。咽部分泌物长期反复误吸导致细支气管炎症。

   •   据研究表明，误吸和吸入性肺炎是头颈部肿瘤放化疗后的远期并发症之一，这种影响可能在多年以后才出现相应的临床症状。

   •   DAB常见的症状是咳嗽、咳痰，部分患者会出现发热、呼吸困难，少数患者会出现咯血。

   •   大约50%的DAB患者存在无症状吸入，这也是此病早期不易诊断的原因之一。

   •   实验室检查无特异性表现，合并肺部感染时可出现白细胞或（和）中性粒细胞比例增高。

   •   DAB的影像学主要表现为双肺弥漫性小结节或树芽征，呈小叶中心性分布；

   •   患病较长患者可出现小叶间隔增宽等间质改变，影像表现为网格样。

   •   DAB的组织病理学只要表现为肺组织慢性炎症，病程较长可出现炎性肉芽肿，部分患者可检出异物成分。

   •   DAB的治疗首先应解除或减轻误吸的数量和频率；

   •   短时间内不能缓解者，可置入胃管鼻饲；

   •   其他治疗包括吞咽康复训练、口腔护理、促胃肠动力药等；

   •   有感染征象者，需抗感染治疗；

   •   糖皮质激素在本病的治疗尚无定论，有研究表明，糖皮质激素并不能使DAB患者的影像学表现在短时间内得到改善。

   •    Diffuse Bronchiolar DiseaseDue to Chronic Occult Aspiration. Mayo Clin Proc. 2006;81(2):172-176。

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若病理未报告巨噬细胞内见异物溶解，该诊断是否成立

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以双肺弥漫性病变表现的患者，病因复杂，此患者有钡餐检查提示吸入性肺炎，由此诊断为吸入性细支气管炎，治疗好转。学习了。