发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第四部分，最新）

wjh

发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周

   病例编号：2013 02
   本期坛主：  温州医学院附属第二医院呼吸内科   戴元荣 教授
   病例提供：  温州医学院附属第二医院呼吸内科   戴元荣 教授

  病例摘要（第一部分）

   病例基本资料
   一般资料：患者，女，66岁
   主诉：因“发热咳嗽咳痰半月，加重伴呼吸困难7天”于2011年8月27日入院。
     现病史：患者半月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白粘痰，无脓臭味，伴发热，
最高体温39℃, 无胸闷、气促，无咯血，无胸痛，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予输液等对症治疗无明显好转。7天前咳嗽咳痰加重，痰量增多，伴胸闷、呼吸困难。即于当地医院就诊，查胸部CT：两肺感染，予对症处理后当天转来我院急诊，查血气分析：PH 7.43，二氧化碳分压 29.5mmHg，氧分压 57.7mmHg，实际碱剩余 -3.4mmol/L，二氧化碳总量 17.3mmol/L，氧饱和度 89.9%，肺泡动脉氧分压差 257mmHg，急诊拟“重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征”收住ICU。
既往有癫痫病史20余年，不规则服用丙戊酸钠缓释片，曾多次出现失神发作，否认“肺结核、肝炎、高血压、糖尿病”史。

入院查体：T37℃，BP149/87mmHg，HR107次/分，R 26次/分，SPO2 85%（吸氧3L/min）。神志清，较烦躁，口唇发绀。颈静脉无怒张，肝颈反流征（-），浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，可及中小湿性啰音，以左侧为主。心率107次/分，律齐，未及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规（8.27）：白细胞计数 10.4×10^9/L，红细胞计数4.26×10^12/L，血红蛋白 136g/L，血小板计数 226×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.919。血生化（8.27）：谷丙转氨酶 26IU/L，谷草转氨酶 114IU/L，急诊总胆红素 12.7μmol/L，急诊葡萄糖 6.84mmol/L，急诊肌酸激酶 120IU/L，急诊乳酸脱氢酶 1449IU/L，急诊钙 1.89mmol/L，急诊钾 3.8mmol/L，急诊钠 135mmol/L，胸部CT示：两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变最明显，其内可见含气支气管征。（图1)

                           图1  入院时两肺斑片影，左肺实变明显，可见含气支气管征

   初步诊断：1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合症；3 癫痫

诊疗经过：入院后予以哌拉西林/他唑巴坦针4.5 ivgtt q8h、阿奇霉素针0.5 ivgtt qd抗感染、甲泼尼龙针40mg ivgtt qd抗炎，氨溴索针化痰,无创呼吸机支持治疗，于8.31病情稍稳定后转入我科。入科时体温38℃，伴咳嗽，咳白色粘痰，呼吸较促，饱和度波动于85%至92%，继续予以哌拉西林/他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染。入科后查真菌G试验 392.100pg/ml，痰培养结果检出白假丝酵母菌，C反应蛋白144mg/L，D-D二聚体 8.55μg/ml，血CEA 正常范围，PPD 10*10mm，两次痰找抗酸杆菌：阴性，心脏B超：左室舒张功能改变，心电图：窦性心律，ST段改变。患者体温波动于37.8至38.5℃，饱和度波动于85%至92%；9.4 停哌拉西林/他唑巴坦针，改为美罗培南针（1.0givgtt q8h）、伏立康唑针（200mg ivgtt bid，首日加倍）抗感染治疗，氨溴索针化痰，丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗；患者仍有发热，体温较前无明显下降趋势，活动后气促明显，咳嗽剧烈，血氧饱和度波动于85%至90%。

问题：诊断考虑什么？下一步检查？

采莲

占个沙发！患者急性起病，双肺多发斑片状阴影加左上肺实变，抗炎治疗效果差，患者有癫痫病史，首先诊断：肺炎，肺结核待排。患者虽然起病较急，但是患者长期口服抗癫痫药物，抵抗力可能较差，不排除合并肺结核干酪样肺炎，建议：反复查痰，PPD实验和结核抗体检查，血沉等。

魏哥

1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合症；3、呼吸性碱中毒4、低钙血症 5、癫痫 查肝肾功及心肌酶谱

laomajiaml

初步考虑为：1、肺炎（细菌性？真菌性？）2、肺结核？ 建议：1、糖耐量实验及糖化血红蛋白检测，糖尿病是否存在。 2、痰结核菌检测（涂片、快培）及结核感染T细胞检测。 3、必要时经皮肺穿刺活检。

tyltyl

诊断一、重症肺炎；二、急性呼吸窘综合征； 三、癫痫
下一步：肺泡灌洗细菌培养及药敏试验，

fangyinggen

考虑：军团菌肺炎？
查:血清军团菌特异性抗体、心肌酶、心电图

采莲

楼主需要更新结果了吧

wjh

病例摘要（第二部分）

   进一步检查结果及治疗
   2011.9.6行支气管镜提示炎症性改变；支气管镜刷检找到抗酸杆菌（1+）；诊断：双肺继发性肺结核，涂（+），初治。9.7停用原抗生素，考虑到异烟肼可能诱发癫痫发作，故予利福平、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片及左氧氟沙星针四联抗结核治疗，1周后患者咳嗽较前好转，体温下降至正常；但患者仍有气促，血氧饱和度波动于85%至92%。复查血常规及CRP均正常范围。患者感染症状控制，活动后气促及低氧血症无明显改善。


   问题：诊断考虑什么？下一步检查？

fangyinggen

急性呼吸窘综合征，需要排除结核的合并症，如：支气管结核、胸腔积液致肺膨胀不全；复查胸部CT

sunke

貌似左氧也会引发癫痫啊，排除肿瘤，及胸膜病变，复查CT，及肿瘤标记物