咳嗽、胸闷20余天(2012年第三期)

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  咳嗽、胸闷20余天     病例编号：2012 03 本期坛主：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师 病例提供：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师     病例摘要（第一部分） 病例基本资料 患者，男，30岁。 入院日期：2011年7月11日收入华中科技大学附属协和医院。 主诉：因“咳嗽、胸闷20余天” 现病史：患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽，自述伴有低热，不伴咳痰、咯血等症状，渐出现胸闷症状，至当地医院就诊，胸片检查示“右侧大量胸腔积液”，行4次抽液（分别为1000ml，100ml，1000ml，1000ml），均为“血性胸水”，于入院前1周开始行抗结核治疗，但胸水增长速度很快，为求进一步诊治，以“右侧血性胸水原因待查”收入我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠一般。体力下降，体重下降约10斤，大小便正常。既往史无特殊。入院查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，血压104/63mmHg，呼吸21次/分,氧饱和度93%。神智清楚，精神尚可，右肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 初步诊断：右侧胸腔积液原因待查：恶性胸腔积液？结核性胸膜炎？ 需要完善的检查：胸水生化、常规、细胞学、CEA、找抗酸杆菌等。 讨论：1、如何考虑和诊断哪些疾病？ 2、下一步应该做哪些检查？

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  病例摘要（第二部分）   呈现初步的检查结果 入院后行多次胸腔穿刺抽液送检，胸水常规示：李凡他实验阳性，外观红色浑浊，细胞总数50000~60000×106/L，白细胞以单核为主（90%），胸水生化提示为渗出液，胸水找抗酸杆菌阴性，胸水CEA阴性，多次细胞学检查示：大量红细胞，部分淋巴细胞及间皮细胞，少量中性粒细胞，未见肿瘤细胞。 患者肺部CT显示：右侧大量积液积气，右肺中下叶受压不张，右侧沿胸膜见多发软组织结节影及团块影（图1）。 目前的问题：血性胸水最常见于肺癌胸膜转移或结核性胸膜炎，但患者缺乏进一步的证据支持以上诊断。多次细胞学阴性，CEA不高，不支持恶性胸腔积液诊断；胸水增长速度非常快，抗结核治疗效果不佳，不支持结核性胸膜炎诊断。 讨论：1、应该予以怎样的诊断和鉴别？ 　　　2、应该予以怎样的治疗？

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胸水化验无有价值提示，单核细胞明显增多，多继发于红细胞增多；一般大量胸腔积液合并气胸，以寄生虫多见，但沿胸膜多发软组织结节影及团块影较难用寄生虫感染解释，且胸水嗜酸性细胞不高。从已有资料，仍需首先考虑肿瘤可能，尤其是胸膜间皮瘤。神马都是浮云，确诊必须胸腔镜。

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诊断：弥漫型胸膜间皮瘤并胸腔积液。       鉴别诊断：胸膜转移瘤、结核性胸膜炎：多表现为胸腔积液，或弥漫性胸膜增厚，但多发软组织结节影及团块影少见。   胸膜间皮瘤是从胸膜间皮发生的肿瘤。局限性者多为良性，弥漫者为恶性。弥漫性间皮瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主，但早期可无症状。     影像诊断要点：①局限型间皮瘤呈扁丘形或球形的实性软组织密度，表面较规整。②弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚，胸膜面可见多发和单发结节及肿块。胸膜最厚可超过1cm,可表现为胸腔积液。

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[BR]考虑恶性间皮瘤并胸腔积液； [BR]此例患者，目前不支持TB；胸水病理及CEA不支持肺腺Ca；病情进展迅速，急性起病，单侧积液伴气胸，支持侵润、破坏性疾病；胸膜上多个块影；考虑间皮瘤可能性大。 [BR]单侧胸腔积液，首先考虑病灶来源于肺或胸膜，如TB、腺癌、肺间皮瘤等；而双侧胸腔积液多见于肺外疾病，如心衰、低蛋白、尿毒症、免疫性疾病、其它系统恶性肿瘤肺转移侵润等；但万事无绝对，有病理依据才是金标准。 [BR]下一步：胸腔镜活检。

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青年，男性，起病急，单侧大量、血性、渗出性胸腔积液，抗痨治疗效果不好。主要是诊断问题，渗出性胸腔积液主要病因是结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。结核性胸腔积液：积液腺苷脱氨酶（ADA)增高有助于结核性胸膜炎的诊断，其敏感性和特异性可达到90%左右；积液中干扰素-γ＞3.7U/ml诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性可达到98%；胸膜针刺活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。类肺炎性胸腔积液常见于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染，大量积液易形成脓胸而非血性，胸水中pH及葡萄糖下降，LDH增高。恶性胸腔积液多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌转移和恶性胸膜间皮瘤，肺癌中腺癌易发生胸膜转移，出现大量胸腔积液，腺癌侵犯胸膜多引起胸膜凹陷似兔耳征，CEA阳性。剩下的只有淋巴瘤和恶性胸膜间皮瘤，7%~21%霍奇金淋巴瘤诊断时已伴有胸腔积液，病理类型多数为结节硬化型，非霍奇金淋巴瘤诊断时胸腔积液发生率为6%~50%。恶性胸膜间皮瘤临床少见，恶性程度高，多数患者有石棉长期接触史，70%以上患者胸水为粘稠血性，患者胸痛较重、呼吸困难，胸水透明质酸＞0.8g/L，胸水琉紫染色呈紫色，诊断需胸膜活检。诊断倾向淋巴瘤或恶性胸膜间皮瘤，需提供病史和完善检查，最好有胸膜活检，但不好解释胸腔积气，也许有其他诊断，需要学习。

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      自从今年3月份本网站新一届编委会成立以来，编委领导带头回答患者提问多了，又任用了一批年轻会员任版主或坛主楼主，然后专家点评指导，出现了很多新气象。本例专家点评很精彩，使我深受教育！       今天是世界哮喘日，我纪念帖子发在谢华老师为楼主的楼层上，请各位指教！                                                                                                            江苏省医学会     陈庆堂

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首先，这是一个男性30岁的年轻患者，胸腔积液伴发热。考虑结核的可能性大。血性胸水在结核性胸膜炎中仅占10%，而在恶性胸水中则占50-90%。故应与之鉴别，以除外恶性胸水。除上述检查外，还应加做染色体、肿瘤标志物检测。必要时胸膜活检病理检查。

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该病人为胸腔积液的鉴别，鉴别胸腔积液，需先鉴别漏出性还是渗出性，该患者右侧大量血性胸腔积液，虽然无胸水生化检查，临床渗出性胸腔积液明确，而渗出性胸腔积液又可分为感染性和非感染性，感染性中，大致可分为细菌性、病毒性、结核性、真菌性、寄生虫性，而大量胸腔积液，多见于结核性和寄生虫性，抗结核治疗效果欠佳，可能性相当较小，后者较少见，可详细询问相关病史，进一步查血常规、胸水常规、生化，T-spot试验有助鉴别，必要时行胸腔镜检查；非感染性胸腔积液又可分为肿瘤性和非肿瘤性，患者肿瘤性可能性较大，胸水相关检查、胸部CT有助鉴别，必要时胸腔镜检查，非感染性包括免疫结缔组织疾病、血管炎、肺栓塞、结节病等，可能性相对较小，查尿常规、相关免疫指标、ANCA有助鉴别。提供资料太少，静待进一步资料。

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楼上xsjjl已做精辟分析，猜一个，湖区患者，肺吸虫感染所致胸腔积液，当然需要实验室结果支持