“咳嗽、咳痰伴气喘3天”(2011年第十二期)

admin

  “咳嗽、咳痰伴气喘3天”   病例编号：201112 本期坛主：   福建医科大学附属第一医院呼吸内科    林其昌教授  病例提供：   福建医科大学附属第一医院呼吸内科    林其昌教授    病例摘要（第一部分）   一、病例基本资料： 患者：女性，54岁 主诉：以“咳嗽、咳痰伴气喘3天”为主诉于2009.5.1入院，咳嗽呈阵发性单声咳，非刺激性，非犬吠样，每日4-5声，咳少量粘黄痰，不易咳出，无拉丝样，发热，体温38℃左右，伴活动后气喘，登1-2楼或平地急走即感气喘，休息后无明显好转，夜间需高枕入睡，症状逐渐加剧，端坐呼吸，无发绀、大汗淋漓、双下肢浮肿，就诊我院。 既往史：慢性胃炎，平素喜素食。发病一周前参与翻修旧屋屋顶瓦片。右肾因结石切除术后3年，既往无哮喘及其家族史，无糖尿病史，无长期应用激素或免疫抑制剂史。 查体：T37.8℃，R26次/分，神志清楚，右腰部见手术疤痕，端坐位，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，闻及弥散干、湿罗音，心腹检查正常。 血常规:WBC11.86*109/L,N87%，Hb：132g/L，PLT：254*109/L BNP8.05pg/ml； CRP:18.0mg/L;   血IgE   103IU/ml; D-二聚体0.56ug/ml， 血气分析：PH：7.47，PaO2：68mmHg ，PaCO2：32mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，OI值206 mmHg；    外院胸片无明显异常；   二、初步检查结果： 入院查血常规:WBC11.86*109/L,N87%，BNP8.05pg/ml，D-二聚体0.56ug/ml，多次血气分析示氧合指数波动在150mmHg左右。 痰培养多次示“丝状真菌生长（+++）”， 血GM试验阴性，血CD3 16.7% ,CD4/3 10.8 %,CD8/3  5.4% ,CD4 / CD8 1.53，NK细胞7.9%， 肺CT示“双肺见散在结节状、斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈树芽样改变，以右肺中叶、双肺下叶为著”（见图一）。  图一  肺CT（2009-05-25）示双肺见散在结节状、斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈树芽样改变，以右肺中叶、双肺下叶为著 诊断和鉴别 1、结合以上检查，目前可能诊断是哪类疾病？应与哪些疾病鉴别？ 2、依目前检查，还需要进行哪些进一步检查以明确诊断？ 3、治疗方法？

[此贴子已经被作者于2012-2-27 9:25:04编辑过]

zxf96178

[BR]本人水平有限，不能从图片上区分是曲霉还是毛霉菌，但是我们知道两者有时候很难区分，是否请病理专家再会会诊，好好看看病理切片，到底是曲霉还是毛霉菌感染。 [BR]国内也仍有毛霉菌感染使用伊曲康唑治疗后好转后经病理专家会诊诊断为曲霉的报道。还有该患者症状的好转是否可能是因为诱因等的去除而逐渐好转，是否真的与伊曲康唑有关？ [BR]不过要是伊曲康唑真的能够对毛霉菌有较好的治疗效果，对我们医务人员来说的确是一个比较好的选择，毕竟对毛霉我们的选择太少。 [BR]不对之处敬请海涵！ [BR]感谢病例讨论栏目近年来的一直陪伴和对我们提高的帮助，也祝栏目组的老师和所有关注和参与讨论的各位老师新年万事如意！ [BR]南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

laomajiaml

诊断

CQT2010226

      点评中指出：肺毛霉菌病的总体预后较差，约一半患者死亡。因此，我们讨论的重点应放在治疗上，减少死亡，提高治愈率！         国内外都报道有两性霉素B─干粉吸入剂的研究。2008年11月12日，在苏州召开的学术讨论会上，军事医学科学院毒物药物研究所制剂研究室梅兴国主任讲述指出，肺部真菌感染在系统性真菌感染中属多发部位，约占33.7％。      两性霉素B属多烯类广谱抗真菌抗生素，被称为抗真菌感染的“金标准”。      利用脂质体与生物细胞膜亲和力强的特性，将抗生素包裹在脂质体内可提高抗真菌效果。      直接肺部靶向给药对于治疗长期性真菌感染的疾病具有良好的意义。         如果有药厂将上述药粉分装到3号粉雾剂胶囊里，可用我们设计的药粉吸入器将上述药物吸至肺的各级气道和肺间质内，可能达到较好的疗效。      以上仅供参考，请批评指正！                                    江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-1-31 23:34:47编辑过]

CQT2010226

      对本例的两个问题？         1、患者女性，54岁，可能处于绝经期，会不会是肺真菌病的易感人群？未见本例婚育史、月经史，有否必要询问月经史？        2、本例属机会性感染，但无长期应用激素或免疫抑制剂史。当本例急性期时，能否应用糖皮质激素治疗？         以上问题，请老师赐教，谢谢！                             江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-2-1 21:45:30编辑过]

CQT2010226

         本例诊断明确，治疗有效，不知后续是如何巩固疗效的？            从本例入院至今已33个月了，现在有否随访？如有出院后的疗效评估，其学术价值更高！          仅供参考！                               江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-2-2 23:36:28编辑过]

lixiangdong

可以做气管镜刷片、深部痰培养、病理，亦可以做CT引导下肺穿刺先明确诊断

zrzplayer

该患者年龄较大，既往无支气管哮喘及过敏史，无长期吸烟，所上传的CT未见明显肺气肿改变，故目前暂不考虑存在支气管哮喘，COPD等肺部基础疾病，考虑到患者长期素食，营养状况较常人差的可能性大，发病前有翻修屋顶的病史，CT所见为右肺中叶及双下肺渗出性病变及结节状改变。故考虑吸入性的感染可能性较大，首先考虑真菌感染。痰培养检出丝状真菌，也支持真菌感染，但GM试验阴性，目前仍需进一步行支气管镜肺泡灌洗或CT引导下肺穿刺病理检查以明确诊断。由于该患者气喘较明显，氧合指数差，内科胸腔镜是否可选择，请指教！                         张荣照

[此贴子已经被作者于2012-1-12 17:54:52编辑过]

cyfuzhou18

[BR]我首先考虑真菌感染，因患者营养状态欠佳，有右肾切除史，发病一周前参与翻修旧屋屋顶瓦片，念珠菌、隐球菌肺炎都要考虑，曲菌性肺炎影像学上表现不典型，但也不能排除。因患者氧合指数低，纤支鐘检查风险偏大，而患者无COPD病史及表现，且病变靠近胸壁，CT引导下经皮肺穿刺病理检查是个较好的选择。治疗上可选用氟康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物。谢谢各位专家指导。

admin

  病例摘要（第二部分）   一、最终诊断及诊断依据 1、最终诊断：肺毛霉病 2、诊断依据如下： 该病例进一步行床边纤维支气管镜示“气管、左右主支气管内多量黄色粘稠分泌物，粘膜明显充血、水肿、肥厚，管腔狭窄”（见图二）， 图二 电子支气管镜（2009-05-25）示气管、左右主支气管内多量黄色粘稠分泌物，粘膜明显充血、水肿、肥厚，管腔狭窄 予刷检涂片找抗酸杆菌阴性，活检病理示“真菌团伴坏死”（见图三），培养示“丝状真菌生长”， 图三 右上肺后段活检组织（2009-05-26）示真菌团伴坏死 2009.6.1经皮肺穿刺病理示为“毛霉菌病伴坏死”（见图四）， 图四 右上肺后段活检组织（2009-05-26）示毛霉菌病伴坏死 二、治疗及结果： “伊曲康唑”0.2 q12h *2d -续qd静滴28天、“米卡芬净”0.1qd*5d静滴7天，出现皮肤瘙痒，考虑药物过敏，停用。患者咳黄痰，较前变稀，易咳出，每日10多口，偶有咳黄色稠痰，气喘明显好转，静息下吸氧未感明显气喘，可平卧位休息，有低热，体温在37.5℃左右，双肺干湿啰音明显减少。监测“氧合指数波动在230mmHg左右，肝、肾功能未见明显异常，痰病原学检查显示丝状真菌较前减少，肺CT显示病灶较前有吸收，但右上肺团块影吸收不佳”，予行CT引导下经皮肺穿刺活检术，出现咯血6天，鲜红色，每日5口，止血后缓解。 2009.6.1经皮肺穿刺病理示为“毛霉菌病伴坏死”（见图四），明确诊断“肺毛霉感染”，予“两性霉素B脂质体”静滴22天，总量计1255mg，CT示病灶有吸收（见图五），因恶心、食欲减退及肾功能持续下降，减量停用，综合考虑后予“伊曲康唑”0.2qd静滴28天。 图五  肺CT（2009-06-15）示病灶有吸收

[此贴子已经被作者于2012-1-19 15:43:22编辑过]