反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)

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  反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天   病例编号：201010 本期坛主：南京医科大学第一附属医院　　　　　　　殷凯生教授 　　　　　四川大学华西医院　　　　　　　　　　　刘春涛教授 　　　　　苏州大学附属儿童医院　　　　　　　　　郝创利教授 病例提供：沈阳军区总医院　　　　　　　　　　　　陈萍教授 仲昭双住院医师 病例摘要（第一部分）   患者：男，27岁，于2009年8月17日入院。 主诉：反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天 现病史：患者于2006年10月中旬开始出现发作性喘息，伴咳嗽、咳少量白痰，喘息症状夜间明显，每次喘息发作时均感觉胃部不适，无恶心呕吐，多以吸入冷空气及特殊气味为诱因，发作前均有流鼻涕、打喷嚏、耳痒、眼痒等症状，曾于2007年及2008年的春季两次因喘息发作而出现晕厥，1次自行缓解，1次经多索茶碱治疗后好转，并多次因喘息加重而就诊于沈阳市各大医院，发作时反复应用地塞米松治疗，但喘息仍反复发作。2009年7月23日因喘息加重住院治疗，好转出院。患者于2009年8月12日，再次出现发作性喘息，伴上腹部疼痛、恶心、无呕吐，2009年8月14日出现腹泻，每天10余次，黄色稀糊样，伴有里急后重。夜间及清晨症状明显。就诊于盘锦市社区医院，给予泮托拉唑治疗症状无明显缓解，口服平痛新治疗，腹痛可以暂时缓解。腹痛时喘息加重。病来饮食睡眠差，小便正常。 既往史： 2002年患过敏性鼻炎，未规律治疗，反复发作。否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史。青霉素过敏。 个人史：随人群接种，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认疫区、疫水接触史，吸烟10年，10支/天，已戒烟3年。无酗酒史。 婚育史及家族史：结婚1年，无子女。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。 查体：体温 36.5℃ ，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神清语明，营养良好，发育正常，口唇略发绀，后背及双下肢可见散在红色皮疹、紫纹，皮疹压之可褪色。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，双肺语颤及语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。 辅助检查： 入院前门诊检查： X线胸片：双肺实质未见明显异常。 肺功能：舒张前：FEV1(1.25L，36%)，FVC(2.71L，68%)，FEV1/FVC(46.06%)；PEF(3.78L,43%)支气管舒张剂后：FEV1(1.21L，34%)，FVC(2.62L，66%)，FEV1/FVC(46.07%)； PEF(3.68L,42%)。 血细胞分析：WBC：7.6×109/L  GR%：58.9%，EOS%：15.6%，EOS#:1.2×9/L 。 血气分析(未吸氧)：PH 7.412   PCO2 ：31.9mmHg   PO2：68.6mmHg。 入院后发现患者四肢及后背部皮疹, 紫纹，如下图： 左下肢内测 左上肢外侧 后背部 后腰部 请问： 1. 下一步检查？ 2. 初始治疗方案？ 3. 腹泻、皮肤改变与喘息是否有关？

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  病例摘要（第三部分） 最后诊断：1.哮喘急性发作 重度 未控制 　　　　　2.过敏性鼻炎 持续期 中度 　　　　　3.低氧血症 　　　　　4.荨麻疹 　　　　　5.糜烂性出血性胃炎 十二指肠球炎 经全身激素治疗后，患者喘息、腹泻及皮疹明显缓解，可以证明患者为全身过敏性疾病。经过反复询问病史，患者于腹泻前曾吃过炒鸡蛋，考虑本次发病可能为鸡蛋导致全身过敏反应。 出院后治疗方案：患者已于2010年8月20日将甲基强地龙40mg 2/日 静点 减量至8mg 1/日，口服。建议出院后继续应用甲基强地龙8mg 1/日，口服，5天后停用；舒利迭50/250ug 2/日，吸入；顺尔宁10mg 1/晚 口服。 问题： 1.该患者治疗具有哪些特殊性？ 2.患者存在食物（鸡蛋）不耐受，是否需要特殊治疗？

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  病例摘要（第四部分）   患者出院后一直未服用鸡蛋，同时避免冷空气及特殊气味，所以喘息、腹痛腹泻症状未再次发作，患者可以打篮球及跳绳，无喘息发作，但吃烧烤、饮凉水仍有腹泻症状，较轻微。晨起水样涕、打喷嚏。患者于2010年4月自行将舒利迭减量至50/100ug 2/日，吸入。目前PEF波动在:400—500L/min。 2010年10月18日患者再次到我院门诊复诊，肺功能：舒张前：FEV1(1.9L，57%)，FVC(3.69L，94%)，FEV1/FVC(51.5%)；PEF(4.51L，56%)；4支气管舒张剂后：FEV1(2.03L，61%)，FVC(3.84L，98%)，FEV1/FVC(52.9%)；PEF(3.78L，43%)。血细胞分析：WBC:8*109, GR%：62.1%，EOS%：8.8%，0.7*109。鼻涕嗜酸细胞计数：4%。免疫球蛋白、便常规正常。变应原皮试、食物不耐受、TIgE、SIgE均正常。 1.再次教育患者按时长期用药 2.监测PEF 2/日，ACT评分，1/月； 3.舒利迭          50/250ug 吸入 2/日； 4.孟鲁司特钠片    10mg PO 1/晚； 5.氮卓斯汀鼻喷剂  1喷 鼻吸 2/日； 6.丙酸氟替卡松    1喷 鼻吸 2/日； 7.沙丁胺醇        200ug 按需吸入；8.一个月后带哮喘日记，门诊复诊。

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见到本例患者得到及时的治疗，经一年多的随访，证明诊断是明确的，也证明我们医生对病人的高度负责精神！这也就是我们开展网络临床病例讨论的目的，因此我感到很高兴！    因年底太忙，未回答第三部分的老师提问，现补如下：    1、该患者治疗具有哪些特殊性？    （1）患者岀院后，治疗药物以口服为主，但患者有糜烂性出血性胃炎，有刺激性的药物，例如茶碱类，就不能服用。    （2）因患者全身过敏反应，有的药物还必须要服，可否在饭后服，减少刺激。    （3）能吸入治疗，就不必口服，（4）继续给予治疗…胃炎药。    2、鸡蛋不耐受，就不吃或少吃，其他食物太多了，就不必特殊治疗了。    以上答题，不知可否？请老师指正！                                                               江苏省医学会     陈庆堂

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本例很典型，但又是一例“不典型的哮喘”，可能留下几个话题，有的应引起关注。我找一些问题，並不是“找茬”，而是想发现问题，研究问题，从而解决问题。有些问题是普遍存在的， 有的问题已到了需要破题的时候了。这也是我们开展网络讨论，提高诊治水平，更好地为人民服务的目标！    例如1：提醒本例的时间问题？第一次指出是“笔误”，现在对以下时间如何排定呢？    ①患者2009年8月17日入院；    ②三张报告单检查日期2009年8月18日或20日；    ③在第5楼，2010年8月18行胃镜检查………。    ④在第11楼，患者已于2010年8月20日将…………，这里就不清楚，该患者是否住院一年零三天，才提出“出院后治疗方案”？如果是随访时给的治疗方案，那末甲基强地龙，怎么一年 后才减量？如果是2009年8月20日，也不对，住院三天怎么就出院了呢？    因为时间概念，空间概念对我们医生来说挺重要的，连这两个概念都糊涂，真是“难得糊涂”了！    医疗上的马虎，教训太多了，应锯右腿病腿，结果锯了左腿；近日南京有给小儿右眼手术，结果先做了左眼，后来发现错了，又接着做右眼，都是“左”或“右”一字之差。    不是太较真，我建议认真找一下怎么发生的，渴望网络临床病例讨论，越办越好！    以上提醒不知妥否？请老师批评指正！                                                                            江苏省医学会     陈庆堂

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几个话题，例如2：    赞同楼主最后诊断为哮喘急性发作  重度未控制，但以下现象应如何解释呢？    1、有喘息症状，夜间明显，但听诊为什么只有“双肺可闻及散在干呜音”？    2、支气管舒张试验，为什么舒张后的数值多数反而比舒张前还要低呢？（请见第1楼）    3、腹痛时喘息加重，不知走路、上楼等运动时有否加重？有否端坐呼吸？    4、以往三年中，除一次多索茶碱、多次地塞米松外，沈阳市各大医院是否都未予以平喘治疗？    5、整个治疗过程中，未提吸氧，患者低氧血症，能否吸氧？    以上疑惑，请老师赐教，谢谢！                                                    江苏省医学会     陈庆堂

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          几个话题，例如3：出血性胃炎与皮疹有否相关？是否都是过敏所致？要否继续治疗糜烂性出血性胃炎？                                                                         江苏省医学会     陈庆堂

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  几个话题，例如4：尽快寻找到迅速有效治疗哮喘的方法。此话题已到破题的时侯了！1、不知本例支气管舒张试验是用什么舒张剂的？其结果不理想可能与舒张剂有关！2、从本例入院至这次随访己一年多了，未见治疗哮喘的降阶梯，可能与缺少迅速有效的方法有关。3、2010年世界哮喘日钟南山院士视频讲话稿对我们提出四项要求，第四项指出，“对于哮喘还有一个非常重要的任务，就是要在中国发展一些简单、有效、安全、价廉的一些药物和治疗手段”。     我们响应钟院士号召，在中国哮喘联盟的领导下，2011年完成好此项任务，尽快地为患者解除病痛！    以上意见妥否，请老师批评指正！                                                                        江苏省医学会     陈庆堂

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从治疗过程看，因患者同时存在过敏性鼻炎及哮喘，治疗药物复杂，不易于患者接受，依从性可能较差，治疗一年余仍未控制或是说再次反复，建议将治疗简单化，如可用信必可；2吸，2次/日（因肺功能仍异常）。出现咳嗽，或喘息时即刻加用一次，同时用雷诺考特鼻腔吸入，2次/日，孟鲁司特钠片    10mg PO 1/晚；也许可收到更好效果。

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  本例的诊断与鉴别诊断，楼上几位专家己有帖之外，补充如下：1、有否必要作骨髓穿刺？有否必要作凝血机制检测？2、有否必要作支纤镜检查？检支气管内有否出血点？检痰中有否嗜酸粒细胞？3、有否必要作胸部CT检查？有否游走性或短暂性片状阴影？4、有否必要作痰培养？    期盼会员朋友多发帖参与讨论，并对我的问题或缺点，请予以批评指正！                                                     江苏省医学会      陈庆堂