咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

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  咳嗽20天，气急二天   病例编号：201009 本期坛主：上海交通大学第一人民医院　　　　　　　　洪建国教授 　　　　　广西医科大学附属一院呼研所　　　　　　　陈一强教授 　　　　　中国医科大学附属第一医院　　　　　　　　孔灵菲教授 病例提供：苏州大学附属儿童医院哮喘中心　　　　　　郝创利教授 病例摘要（第一部分） 患者：女，6岁5月 主诉：咳嗽20天，气急二天。 现病史：患儿20天前，无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性干咳，日行数次。病初三天有发热，热峰达39℃。无寒颤、无抽搐、无皮疹；同时无喘息、无气促、无犬吠样咳嗽，无咯血、无午后潮热、无盗汗。无关节疼痛等。于当地医院给补液治疗（具体用药不详），症状无好转，随后到常熟第一人民医院住院治疗，以“支气管肺炎”给予“阿奇霉素、头孢唑肟”等补液抗感染治疗，咳嗽仍明显好转，有时有气度喘息和气促，胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症”随到苏州大学附属儿童医院就诊，以“支气管肺炎”收入住院。患儿患病来，精神尚可、食欲可，大小便无异常。 既往史、个人史、家族史：患儿既往体健，无药物、食物过敏史，否认乙肝、结核等传染病史。否认输血史。一岁时患儿曾患过“麻疹”。患儿G1P1 足月顺产，出生体重4750g，生长发育正常，按计划接种过乙肝、卡介苗。父母体健，无遗传病史和传染病史。 体格检查：体温 36.7℃ 脉搏 90 次/分呼吸 25 次/分 血压 98/60 mmHg 体重 20 Kg 神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇无紫绀。颈软，气管居中，无吸气三凹征。胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及粗中细湿罗音，少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，神经系统病理症阴性。   辅助检查： 入院当日的检查： 血常规：WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7% 尿常规：黄、清。 粪常规：黄、烂。 肝肾功能：正常 免疫功能：CD3+ 67%, CD4+ 31.3%，CD8+ 30.9%, CD19+/CD3- 27.5%, 全血涂片：L 56%， G,40%, 未见异常细胞及异型淋巴细胞。 痰病毒快诊：阴性 结核抗体：16Kda抗体 阴性， 38Kda抗体 阴性， LAM抗体 阴性 肺炎支原体抗体：MP-IgM 23.2 U/ml（ 0.0-13.0），MP-IgG 阴性 痰培养：无菌生长 全血EBV-DNA  阴性 肺CT （常熟一院）胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症” 肺功能：  肺部CT 讨论：请根据相关情况进行诊断

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leiw

最好请斑竹提供胸部CT纵膈窗资料。 但从斑竹提供的资料可以看出，目前考虑右肺炎 诊断依据：1）咳嗽， 2）病初三天有发热，热峰达39℃， 3）查体：双肺可及湿性罗音， 4）WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7%， 5）胸部CT右肺中叶片状影。 故诊断首先考虑右肺炎 鉴别诊断：1）肺结核；可考虑行PPD试验（估计是阴性，因为可能病程短，无4-8周），痰找TB菌，2）气道内异物，需仔细询问家属病史，有无相关情况。3）恶性疾患，肺癌小孩暂不考虑。 进一步检查：必要时可行气管镜检查。  

leiw

难得坐了回沙发。哈哈哈

CQX

首先感谢老师提供的典型病例，对于第一部分（病历摘要）所存在的问题，我支持2楼所提中肯意见。关于该患者的诊断，我首先倾向肺部感染（肺炎），原因为该儿为首次发生、病程较短，临床以呼吸道症状及体征为主，且既往无反复呼吸感染史、无反复喘息史、无反复咳嗽史、无生长发育障碍，故初步暂排除“结核、咳嗽变异性哮喘、哮喘”，建议先按支原体感染所致肺炎规范治疗二疗程，观察病情变化、复查胸部CT，了解肺部渗出物吸收情况。若是临床症状改善、肺部渗出病灶吸收，则证实初步诊断成立；否则，则进一步复查MP-IgM 、MP-IgG ，免疫系列，肺功能及结缔组织病相关检查。上述不妥之处，望各位老师指教。

CQT2010226

6楼老师已将《病例摘要》写为《病历摘要》，纠正好！    病历中能把以下时间表达清楚，对诊断可能有邦助。1、现病史中，“患儿20天前，”到底是21天？或29天？与主诉咳嗽20天不符。起病越早，对我们现在的诊断影响越大。2、什么时间到常熟一院？入院越早，肺炎可能越早得到有效控制。3、胸部CT报告时间？如果以现病史中陈述的“随到苏…儿童医院”，好象是转院前才拍摄？但与入院体检时体温36．7不符？一般来说，可能刚到常熟一院几天内就拍摄，仅供现在讨论参考。4、听诊……少许哮鸣音，是否以呼气期为主？    以上仅供讨论参考，请各位老师批评指正！                                                              江苏省医学会       陈庆堂

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  一、首先感谢郝教授为我们提供典型病例，并提出问题！但对病例摘要（第一部分）中的问题 提出一些建议：    1、“咳嗽仍明显好转”，是否应为“咳嗽仍无明显好转”。或“……已明显好转”，读后难确定。    2、“有时有气度喘息和气促”，是否应为“……有轻度…”或中度、或重度？读后难确定。    3、主诉中有“气急二天”，而在现病史中未见何时开始气急？是连续性，或间断性？或有时有……。    因为以上几点直接关系到诊断，应当明确。可能是抄录有误？请编辑同志修正一下。（在我以前的帖子中也有不少错别字， 可是发出后，自己就无法修改了，值此向读者致歉！）    二、患儿有气急症状；双肺听诊有湿啰音、少许哮鸣音；肺功能报告提示：混合型通气功能障碍，拟诊断为儿童哮喘：    1、呼吸道病毒感染诱发？    2、咳嗽变异性哮喘？    3、患儿住院等环境变化，心理因素所致？    4、药物或其他过敏原所致？    5、气候变化或运动等诱发？    …………    以上内容，请各位老师批评指正！                                                                           江苏省医学会         陈庆堂

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感想之四  ──  与本例症状、检测方法、治疗措施有类似的疾病，要否关注！？    1、赞同楼主的诊断，已经过一年多的随访，可确诊。    2、2010年4月天津科技翻译出版社出版、魏路清老师主译美国专家著作《呼吸病学基本原理》一书第325页，肺孢子菌感染临床主要表现为呼吸困难和发热，有趣的是，应用糖皮质激素治疗是发生肺孢子菌肺炎的高危险因素。………当应用糖皮质激素时，炎症反应被控制。第326页，应用……PCR技术检测痰或支气管肺泡灌洗液中的微生物，使检出率得到改善。……非AIDS患者并发肺孢子菌感染用复方新诺明治疗有效率达80％。    3、《实用内科诊疗规范》一书第35页，本病的病死率高，但早期治疗效果较好，可望得到恢复，故临床怀疑本病即应进行试验性治疗。    以上仅供参考，请各位老师批评指正！              江苏省医学会         陈庆堂

CQX

　　对于该儿的诊断，我仍倾向于支原体感染或支原体感染同时混合细菌感染所致肺部感染（肺炎），至于曾用“阿奇霉素”治疗，疗效不理想的原因，我认为原因有如下几点：1.支原体治疗疗程不够，阿奇霉素应用时间短；2.该儿所感染支原体耐药，对阿奇霉素不敏感；3.支原体感染的同时合并有细菌感染。对此，我个人的观点为：下一步抗生素的选择原则是将阿奇霉素换为红霉素或罗红霉素治疗一疗程，或者在应用红霉素同时，加用耐霉素抗生素如头孢哌酮舒巴坦钠治疗一疗程，观察肺部症状及体征变化，若呼吸道症状改善、病情好转，则证实入院诊断成立；否则则进一步作支气管镜或肺穿刺，明确诊断。上述不妥之处，请各位老师指正。

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一、先回答老师的提问，下一步考虑的检查：1、复查WBC，除中性38.7％以外，详细分类，特别关注嗜酸粒细胞。2、复查肺炎支原体抗体滴度。3、再摄胸部CT，与上次结果对比。4、复查肺功能。5、请耳鼻喉科会诊。6、过敏原皮试。7、痰中找嗜酸粒细胞。………    二、不同的诊断考虑，下一步的治疗措施就不同：1、首先考虑可能是儿童哮喘？    ①衣原体感染与哮喘密切相关。在钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》一书P23.陈萍、谢华老师执笔“…l9名急性肺炎衣原体感染者中有9人（47％）有呼吸道痉挛，……”患儿在常熟一院已诊为肺炎，并有效治疗，至少半个月未见体温升高了。我们要讨论患儿到苏大儿童医院后，可能不要再重复诊断肺炎、再继续大剂量抗菌治疗了，不过用些罗红霉素类预防感染或巩固疗效可考虑。    ②患儿气急二天、有少许哮鸣音、或第二部分中称“咳嗽时间长，有轻度喘息”都是循征的证据，可能有小气道的痉挛或炎症，才有以上症状、体征，以及肺功能的结果。只是轻度哮喘或中度哮喘而已！？    ③不知用过什么平喘治疗效果不佳？据一些药品说明书介绍，它们不能用于急性发作。目前迅速而有效平喘手段不多，能否以此排除哮喘？我们讨论的目标就希望尽快找到有效的平喘方法，任重而道远！  2、毛细支气管炎？   3、咳嗽变异性哮喘？    以上肤浅见解，请各位老师批评指正！                                                                                     江苏省医学会      陈庆堂

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    除2楼的老师提出诊断与鉴别诊断外，本人提出如下的鉴别诊断：    1、毛细支气管炎。双肺听诊有粗中细湿啰音，少许哮喘音，可能是毛细支气管炎的体征，用支气管舒张剂治疗有效； 如果用支气管舒张剂有显效，那还应考虑为支气管哮喘。    2、胃食道返流。    3、心源性哮喘。请给予心电图、超声心动图检查，邦助排除。    以上建议仅供讨论，请各位老师批评指正！                                                                       江苏省医学会         陈庆堂