气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月（2010年第五期)

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  病例编号201005 本期坛主：南方医科大学南方医院  蔡绍曦教授 　　　　　第四军医大学唐都医院  金发光教授 　　　　　吉林大学第二医院      马忠森教授  病例提供：第四军医大学西京医院  宋立强医师 吴昌归教授   病例摘要（第一部分）   程某，女性，41岁，陕西省西安市临潼区新市乡郭桥村农民。 主诉：因“气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月”于2010-2-25入住我院呼吸内科。 现病史： 缘于2009年7月中旬患者无明显诱因出现活动后轻度气短、胸闷症状，休息时能缓解；无发热、咳嗽、咳痰、夜间阵发性呼吸困难等伴随症状。天气转冷后，气短症状有所加重，自行口服“阿莫西林、头孢呋辛酯”及中药治疗，气短症状稍有缓解，但持续存在。11月初始患者逐渐出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间断、刺激性，每次持续约20~30min，尤以夜间刚睡下时为著，痰多，白色粘痰为主，量约每日40ml；咳嗽加重时伴喘息。多次在当地卫生院静滴“左氧氟沙星、阿奇霉素、氨茶碱”等药物治疗后，症状均能有所缓解。期间曾发热两次，每次1~2天，最高体温38.4℃，口服“退热药物”后，体温能很快恢复正常。2009年12月20日到区医院就诊，行胸部透视示“双下肺纹理增粗”，血常规示：“白细胞计数8.96×109/L；中性粒细胞绝对值5.07×109/L，百分率56.6%；嗜酸性粒细胞绝对值1.85×109/L，百分率20.6%”，肺功能提示：通气功能正常，TLCO为预计值的69.6%，PD20Mch为0.68mg（阈值为2.8mg）。考虑为“支气管哮喘急性发作”，给予吸入舒利迭（50/250цg，Bid）联合口服多索茶碱（0.2g，Bid）治疗，2月后患者喘息症状缓解。但患者仍间断咳嗽，咳少量白痰，伴活动后轻度气短，遂来我院门诊就诊。2月22日行胸部CT检查（图1）：双肺尖斑片影，右肺中叶、下叶背段及外基底段、左肺下叶基底段斑片状渗出并空洞形成。复查血常规示：白细胞计数5.76×109/L；中性粒细胞绝对值2.04×109/L，百分率35.4%；嗜酸性粒细胞绝对值2.06×109/L，百分率35.8%。2月25日支气管镜检查（图2）：双肺各叶段支气管通畅，粘膜光滑。于左肺下叶基底段行灌洗并送检：①病理细胞学：未查见抗酸杆菌、瘤细胞，但可见大量中性粒细胞（图3）；②培养：中等量铜绿假单胞菌（产诱导型AmpC酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感。 遂入住我科。 既往史：20年左耳流脓病史，诊断为“慢性乳突炎”，近期无复发。其余系统无特殊病史。 个人史：在农村种地，无特殊接触史。无吸烟史。无进食蝲蛄、河蟹等生活史。 家族史：无特殊家族性遗传病史。 查体：T:36.6℃；P:82次/分；R:20次/分；BP:120/70mmHg，营养中等，神志清楚，精神良好，自然平卧位，查体合作。无皮疹。口唇无紫绀，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，双下肺少许湿性罗音，无明显干鸣音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 入院初步诊断：1. 支气管哮喘 2. 肺部感染 3. 嗜酸性粒细胞肺浸润待查 入院后实验室及辅助检查： 血气（不吸氧）：pH:7.520;  PaCO2:32.9 mmHg; PaO2:76.9 mmHg；HCO3-:25.3 mmol/L。 尿便常规、肝肾功能、电解质正常。 血沉：45mm/hr。 血清内毒素定量8.56pg/mL，1,3-β-D葡聚糖112.30 pg/mL，GM试验I=0.38。 血清总IgE为9320.0 IU/mL。 血清ANCA阴性。 肺吸虫、包虫皮试为阴性。 24h浓集痰查抗酸杆菌为阴性。     图1   2月22日胸部CT 图2  2月23日支气管镜检查 图3  肺泡灌洗液病理细胞检测 讨论：1. 支气管哮喘的诊断依据是否充分？ 　　　2. 肺部感染是否与吸入糖皮质激素相关？ 　　　3. 下一步的诊治计划？

[此贴子已经被作者于2010-8-12 16:38:16编辑过]

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患者的病情特征：1.反复喘息、气短伴咳嗽，咳痰，应用抗生素及按哮喘治疗均有效。2.血常规是嗜酸粒细胞明显升高，血清总IgE明显升高。3.胸部CT示肺内多发片状阴影，痰培养可见中等量流脓杆菌生长，病理可见中性粒细胞浸润。 支气管哮喘的诊断依据不充分：1患者没有明显的反复发作特点，也无明显的诱发因素，没有明显缓解期2.发作时肺部听诊没有明显的哮鸣音3.虽然应用舒利迭有短暂的缓解，但是这不应是诊断哮喘的最佳依据。因为有些感冒后咳嗽或者嗜酸性细胞行支气管炎或许也有效。 患者肺部感染考虑与吸入糖皮质激素关系不大，考虑患者开始就是一种感染，经过不恰当的应用抗生素治疗造成。 下一步的诊疗：患者需排除肺结核的诊断，患者应进一步行多次结核菌检查，PPD试验及结核抗体的检查，因为病人自始至终血象就不高，而且血沉很快，有反复发热，但可以降至正常。至于绿脓杆菌的感染，我感觉像继发感染。 一点肤浅意见，谢谢楼主提供这么复杂的病例，有利于我们开拓思维，增长见识。  

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该患者有几点需要注意：1.有哮喘样症状；2.EOS比例明显升高；3.血清总IgE明显增高；4.肺内有斑片影并空洞形成；5.1,3-β-D葡聚糖增高。 本人认为该患者的诊断首先考虑ABPA。 患者哮喘和肺炎的诊断依据不够充分，哮喘诊断需要排除其他引起哮喘样症状的疾病，而社区获得性肺炎同样需要排除其他肺部非感染性疾病，肺泡灌洗液培养结果与临床表现中白色痰不一致，可能为定植菌或污染可能。 目前检查应围绕ABPA的诊断和鉴别进行，尤其应排除CSS。 不对之处请各位老师指正！ 南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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患者有气短、活动后气喘等哮喘样不适，但查体未见明显哮鸣音，肺功能中通气功能未见明显异常，相关支气管激发试验及舒张试验未见报告，根据支气管哮喘诊断标准，该患者尚达不到支气管哮喘的诊断。患者发病以来有出现咳嗽、咳痰、发热等不适，相关肺部影像学检查可见双肺存在片状渗出影，达到肺炎诊断标准。但该患者多次查血常规未见明显白细胞及中性粒细胞或淋巴细胞升高，考虑到该患者为41岁农民，目前无证据表明该患者存在免疫反应低下可能，其白细胞等血液检查未见明显感染表现的原因尚需进一步了解，不排除非感染性肺部炎症可能.支持进一步查明ABPA。 患者吸入糖皮质激素与感染的相关性：由于该患者吸入糖皮质激素为50/250剂量，糖皮质激素浓度不是很高，且有研究说明吸入性激素在肺部或下气道所形成的浓度不到吸入量的50%，故不支持吸入激素导致肺部感染的可能。吸入性激素更常见的应是由于吸入后未及时进行口腔护理导致的口腔真菌等感染。 进一步检查：本人尚无特别想法，希望各位同仁多指教，以助提高。谢谢！

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1. 支气管哮喘的诊断依据是否充分？ 不充分。理由如下：中年起病、应用舒利迭及茶碱效果欠佳，仍有间断发作、缺乏典型体征、临床并不能除外其他疾病 2. 肺部感染是否与吸入糖皮质激素相关？ 有文献表明长期应用ICS可导致肺炎发病率增加，但该患者肺部感染并不一定由ICS所致 话说回来，该患者肺部感染是否成立还有待商榷，产AmpC酶的铜绿也并不是什么人都能感染的 是否能除外ABPA、CSS、WG、嗜酸性肺炎等疾病？ 3. 下一步的诊治计划？ 反复行气管镜及痰检，细菌培养+药敏、找抗酸杆菌及真菌，指导抗菌药物应用；定期复查胸部CT   以上为个人浅见，希望专家指正   济宁医学院附属医院呼吸内科  李钊

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该病例与2010年第一期有些类似，但也有不同之处： 1．中年起病，早期胸闷气短与活动相关，后期咳嗽咳痰量较多。舒利迭联合茶碱，喘息症状有所缓解。 2．多次血常规嗜酸性粒细胞计数明显增加，血清总IgE明显增高 3．基础肺功能通气功能正常，弥散功能下降，支气管激发试验阳性 4．胸部影像示双肺多发斑片影，伴空洞形成 5．支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞（嗜酸性粒细胞不高！），灌洗液培养出铜绿假单胞菌 6．血清G试验阳性   二、支气管哮喘的诊断依据是否充分？ 同意楼上各位的意见，支气管哮喘的诊断依据不充分。 该病例类似2010年第一期，原发疾病也可能是肺嗜酸性粒细胞增多症、ABPA、CSS、嗜酸性粒细胞白血病等，但需要解释的是支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞而非嗜酸性粒细胞。   三、肺部感染是否与吸入糖皮质激素相关？ 支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞，灌洗液培养出铜绿假单胞菌（？），有合并肺部感染的可能。若肺部感染存在，似与吸入糖皮质激素无关，因为舒利迭50/250只用了短短的2个月！   四、下一步的诊治计划？ 1．CT引导下肺穿刺，明确肺部渗出阴影的性质；CT定期随访肺内阴影的变迁 2．骨髓穿刺活检 3．免疫相关指标（免疫球蛋白、细胞免疫、ANA、ENA等） 4．仔细询问其他脏器的症状体征，进行相关影像检查，排除系统性疾病 5．真菌方面的检查 谢谢宋立强医师和吴昌归教授提供的精彩病例！ 期待更多资料！                                                                             上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝

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    从本例现有资料来看，其临床主要特点如下：    1、活动后气短；    2、每次持续性咳嗽20～30min；    3、20年左右左耳流脓史；    4、CT示双肺尖斑片状影、右肺中叶、下叶背段及外基底段、左肺下叶基底段斑片状渗出并空洞形成等；    5、左肺下叶基底段行灌洗并送检：①可见大量中性粒细胞；②培养见中等量铜绿假单胞菌（产诱导型Ampc酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感；    6、血常规：嗜酸粒细胞佔35.8％。还有血沉加快等………    因此，初步认为：    1、未见支气管哮喘的诊断依据，就不谈是否充分？！    2、据报道，已用的吸入剂吸入率约14％，又短短二个月，肺部感染可能与吸入无关？        3、下一步的诊治计划：    ①拟诊为：㈠DPB（弥漫性泛细支气管炎）；㈡嗜酸粒细胞增高原因待查？㈢肺部空洞形成原因待查？    ②治疗方案：㈠给予罗红霉素（或红霉素）治疗0.15g  bid  持续用半年～两年。㈡根据药敏给予抗菌治疗。㈢使用皮质类固醇激素。㈣必要时使用支气管舒张剂，祛痰剂、氧疗以及一般支持疗法。    以上看法或建议仅供参考！不妥之处请予批评指教！                       江苏省医学会      陈庆堂

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一支气管哮喘的诊断依据不充分：不符合诊断标准 二肺部感染与吸入激素无关，因为目前的资料显示吸入激素并不增加下呼吸道感染的机会。 三初步诊断：首先考虑DPB依据：   （1 ）慢性咳嗽、咳痰、气短史；   （2 ）以往多次发病用抗菌药物包括大环内酯类药物有效，日本报道大环内酯类对DPB有效。  （ 3 ）病理见大量中性粒细胞，培养见中等量铜绿假单胞菌符合DPB  （4）影像学表现。      但不支持之处在于，患者血常规示嗜酸性粒细胞增高，考虑是否因为长期应用抗菌药物所致。      其次应该考虑CSS  ABPA  WG 四下一步诊治建议：    1鼻窦CT  如果有鼻窦炎可支持DPB、CSS、WG    2做冷凝集试验或HLA-Bw54检查，阳性支持DPB。    3 肺活检病理检查。                                       潍坊哮喘病医院  魏春华      

[此贴子已经被作者于2010-7-8 14:38:12编辑过]

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DPB的诊断标准包括： 咳嗽、憋喘症状 肺部湿罗音 鼻炎、鼻窦炎病史 肺功能示阻塞性通气功能障碍、血气分析示低氧血症 冷凝集试验阳性 胸部CT示小叶中心性结节影   考虑该患者DPB可能不大   济宁医学院附属医院呼吸内科 李钊

[此贴子已经被作者于2010-7-8 15:34:33编辑过]

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希望拜读坛主点评，希望很强烈