肺部阴影鉴别（2023年第八期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2023 08

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料

   一般情况：患者，男性，52岁，自由职业。入院日期：2023年8月11日

   主诉：咳嗽、咳痰1月余，加重2周

   现病史：患者1月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽夜间为著，较剧烈，并伴有较多黄白色粘稠痰，平卧加重，坐起后可缓解，无发热、胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等不适，患者未予特殊处理。咳嗽、咳痰症状逐渐加重，遂就诊于外院，2023-06-22查胸部CT提示双肺间质改变，合并感染可能性大，双肺肺气肿，肺大疱改变（影像资料丢失）。行支气管镜检查，镜下未见异常，BALF-mNGS结果回报：流感嗜血杆菌、烟曲霉、HPV4型、新型冠状病毒。GM试验：2.082，鼻病毒阳性，EB病毒阳性。诊断：细菌性肺炎，新型冠状病毒感染。给予患者哌拉西林他唑巴坦抗感染、奈玛特韦/利托那韦片抗新型冠状病毒等治疗，患者自觉咳嗽、咳痰略改善，出院。2周前患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰等症状，性质同前，完善胸部CT对比前片提示双肺间质病变，左肺下叶实变范围较前略增大，为进一步诊治再次就诊于外院。查血类风湿关节炎五项：类风湿因子IgM：153IU/ml，类风湿因子IgG：153IU/ml，均轻度增高，给予患者白芍总苷0.3g bid、雷公藤总苷20mg bid等治疗，患者自觉咳嗽咳痰加重，出现活动后气促，活动耐力降低，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神好，睡眠好，大小便无明显异常，体重无明显异常。无明显发热、口干、眼干、肌痛、关节痛、牙齿脱落及雷诺现象。

   既往史：高血压病2月余，口服奥美沙坦酯1片 qd降压治疗。否认糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。

   个人史：生于北京市丰台区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟40余年，平均20支/日，未戒烟。

   婚育史、家族史无特殊。

   入院查体：T37℃ P 113次/分 R 18次/分 BP120/80mmHg SpO2（FiO20.21）98%。发育正常，营养良好，表情自如，神清语利。口唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左下肺可及少量湿罗音，余胸部、心脏、腹部查体无异常体征。四肢关节及神经系统查体无异常体征。

   胸部CT（2023-8-11）：

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

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病例摘要（第二部分）

    入院后检查：

    ■常规化验

    √血常规：白细胞总数 8.32*10^9/L，中性粒细胞总数 3.97*10^9/L，单核细胞总数 0.96*10^9/L↑，嗜碱性粒细胞总数 0.07*10^9/L↑，单核细胞百分数 11.5%↑，嗜酸性粒细胞总数 0.39*10^9/L，血红蛋白 149g/L，血小板 254*10^9/L，全血降钙素原<0.20ng/ml，快速C-反应蛋白 5.3mg/L。

    √肝肾功能、心肌酶谱、心梗四项、术前八项、尿便常规：未见明显异常

    √肺癌组合+肿瘤标记物：血清骨胶素CYFRA21-1 3.73ng/ml↑，癌胚抗原 5.24ng/ml↑，鳞状上皮细胞癌抗原 3.19ng/ml↑。

    ■免疫相关化验

    √抗核抗体谱+类风湿抗体谱+血管炎抗体谱：未见异常

    √免疫球蛋白＋补体C3、C4：IgA 484.00mg/dl↑（68-378）。

    √IgE357IU/ml↑，吸入食物特异性IgE均阴性。

    ■感染相关化验

    √G试验、GM试验：阴性

    √曲霉IgG抗体检测：阴性

    √结核感染T细胞检测：阴性

    √血沉：22mm/h

    ■胸部CT（见第一部分）：双肺间质性炎症伴左肺下叶感染可能，建议抗炎治疗后复查。双侧胸膜增厚。纵隔淋巴结增大。

    ■支气管镜检查

    √镜下所见：镜下未见明显异常，于左上叶舌段行支气管肺泡灌洗，送检病原学及细胞分类检查；并于左下叶后基底段行TBLB，送检病理学检查。

    √BALF病原学：

    ◇ 细菌、真菌、抗酸杆菌、弱抗酸杆菌涂片及染色：阴性  

    ◇ 细菌、真菌培养、gene-Xpert、GM试验、CMV核酸、EBV核酸、新冠病毒核酸：阴性

    √BALF细胞学：

    ◇ 细胞分类计数：巨噬细胞59.0%，中性粒细胞5.5%，淋巴细胞2.5%，嗜酸性细胞33.0%，灌洗液嗜酸性粒细胞比例升高，中性粒细胞可见。

    ◇ 病理细胞学：未见癌细胞，见大量吞噬细胞、较多嗜酸性粒细胞及少量淋巴细胞。DNA检测未见DNA倍体异常细胞。

   √病理：（左下后TBLB）支气管粘膜急慢性炎，间质散在个别嗜酸性粒细胞浸润；肺泡结构完整，间隔轻度增宽，肺泡腔内可见巨噬细胞聚集，未见肿瘤或肉芽肿性病变，请结合临床。

   讨论：根据上述检查结果，目前诊断是什么？需要进一步做的检查？

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病例摘要（第三部分）

   ■ 病情变化

      √ 患者行支气管镜当夜出现突发胸痛及呼吸困难，指尖血氧饱和度降低至88%，双肺查体未及明显哮鸣音，床旁胸部X线明显气胸。予吸氧及雾化复方异丙托溴铵后呼吸困难及氧合改善。

   ■ CT引导下左肺穿刺：

   √ 病理：形态学结合免疫组化，符合浸润性黏液性腺癌。免疫组化结果：TTF-1（-）、Ki67(MIB-1)（热点区约50%+）、P40（部分+）、P53（斑驳+，野生型）、CEA（+）、CK20（-）、CK7（+）、Villin（+）、MUC-1（+）、MUC-5AC（+）、CDX-2（部分+）。

        √ 肺癌九基因：未见EGFR、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、HER2、ALK、ROS1、RET具有临床意义的基因突变异常。

   ■ PET-CT

          √ 左肺下叶团片影，代谢增高，邻近胸膜增厚伴代谢增高；双肺胸膜下散在结节、斑片及网格影，代谢增高，双侧胸膜局部增厚；右侧锁骨区、纵隔及左肺门多发代谢增高淋巴结，结合病史考虑左肺癌伴肺内转移及多发淋巴结转移。

    √ 左股骨上段髓腔局部高代谢灶，转移不除外。

    √ 双上颌窦炎。

    ■ 最终诊断：左肺恶性肿瘤（浸润性黏液性腺癌，T4N3M1b）、间质性肺炎

    ■ 治疗：给予培美曲塞+卡铂+替雷利珠单抗治疗。

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病例摘要（第四部分）

   讨论

   肺部阴影的诊断和鉴别诊断是临床非常常见的问题，一般常从感染性疾病与非感染性疾病间进行鉴别，往往需要结合患者症状、体征、实验室理化、影像学特征及病理结果进行综合考虑。该患者亚急性病程，院外胸部CT及BALF mNGS考虑感染性疾病，但患者缺乏呼吸道感染中毒症状及相应的理化表现，抗感染治疗后胸部影像逐渐进展，所以在鉴别上一定需要考虑非感染性疾病可能。

   肺黏液腺癌（pulmonary mucinousadenocarcinoma，PMA）发病率较低，是肺腺癌的一种特殊类型，仅占肺腺癌的2%～5%。包括黏液型原位腺癌（mucinous adenocarcinom a insitu，mAIS）、黏液型微浸润腺癌（mucinousminimally invasive adenocarcinoma，mMIA）及浸润性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）。多见于中老年患者，临床表现缺乏特异性，其临床表现可为长期反复咳白色黏液样痰，具有一定的诊断提示意义，但并非所有患者均具有如此典型表现。极易被误诊为肺炎、肺结核及其他肺部疾病，部分患者常因为抗结核、抗炎治疗无效后，经支气管镜、经皮肺穿刺活检或术后病理确诊。

   PMA在胸部CT上常可分为2型：结节肿块型、肺炎型，其中以结节肿块型较为多见。结节肿块型CT多表现为实性或部分实性结节，病理上肿瘤细胞内及细胞周围富含大量黏液，因此，在CT图像上病灶密度接近于水，低于肌肉密度，病灶周围浸润大量的黏液和巨噬细胞，但正常的肺泡间隙存在，可表现为磨玻璃密度灶，即晕征。也可表现为分叶征、毛刺征、棘状突起、支气管狭窄截断以及胸膜凹陷征等，更容易出现“空泡征”。“空泡征”是由于肿瘤细胞沿管壁浸润性生长，管腔阻塞，形成活瓣，气体易进难出，并分泌液体所致，在CT上表现为直径1～3 mm的气体密度灶。肺炎型PMA 的影像学表现与肺炎，特别是大叶性肺炎表现类似，较其他类型肺癌更易发展成弥漫性病变。CT图像上，呈现为水至软组织不等密度，常低于肌肉的密度，无或轻度强化。常见空气支气管征、“枯树枝征”。肺炎型PMA在CT增强后可出现“血管造影征”，即在低密度实变表现肺组织中出现高密度强化血管影，这是由于黏液腺癌中病变含大量黏液，因此病变平扫及强化程度均较低，而血管影可见是因为血管破坏较少，有多名学者认为“血管造影征”对PMA 的诊断有意义。部分PMA 病变内可见出现“蜂房征”，病变区域密度不均匀，以蜂房状气腔为主，大小不均，形态似圆形与卵圆形。以上影像学表现对黏液腺癌的诊断具有提示作用。我们在对该患者的胸部影像进行仔细分析，发现其具有结节团块、毛刺征、空泡征、蜂房征等表现，高度怀疑黏液腺癌诊断可能，所以虽然气管镜TBLB及BALF未能找到肿瘤证据，我们仍锲而不舍地进行了CT引导下肺穿刺，最终明确诊断。

   通过该病例，提示呼吸科医生应掌握肺黏液腺癌的特殊影像学特点，在临床诊断与治疗效果不一致时，一定要重新进行疾病的鉴别诊断，通过影像学特点考虑更多疾病可能，寻求更多检查手段以最终获得疾病正确诊断。