影响哮喘控制之职业性暴露篇

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谢华
中国人民解放军北部战区总医院 110016

   职业病是劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。一般来说，凡是符合法律规定的疾病才能称为职业病。 随着工农业的发展，各种有机物或无机物以尘埃颗粒、蒸汽或烟雾形式进入生产者的工作环境。如果这些有害物质被劳动者吸入而引起哮喘发作，那么这些有害物质就称为“职业性致喘物”。引起过敏性诱导哮喘的抗原，按照分子量的大小，分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。

   职业性哮喘(Occupational asthma,OA)是由对特定物质或工作中的化学物质致敏引起哮喘，称为致敏剂诱导的 OA (SI-OA)或暴露于工作场所中发现的高浓度吸入性刺激物，称为刺激物诱导的 OA (II-OA)。引起 OA 的敏化剂分为来自蔬菜[1]或动物来源的高分子量(HMW)(Glyco)蛋白质(> 10kD)和低分子量(LMW)试剂(< 1kD) ，包括化学品，金属和木屑[2]。高达70% 的 OA 患者在诊断后数年仍会有持续性哮喘。II-OA 通常是指在强烈暴露于刺激剂后急性发展为哮喘[3]。

   急性和亚急性 II-OA 病例具有相似的致病因素(例如酸性或碱性气溶胶/烟雾，粉尘) ，但发生在不同的情况下。急性和亚急性 II-OA 病例具有相似的临床特征，但短期预后差于SI-OA患者。使用消毒剂和清洁产品(特别是喷雾剂)与 II-OA 的关系密切[4]。如果 SI-OA 在症状开始之前具有暴露和致敏的潜伏期，II-OA 包括急性发作形式，即“反应性气道功能障碍综合征”(RADS) ，其中哮喘症状在单次高水平暴露于吸入性刺激物后24小时开始，延迟发作形式具有潜伏期，其中哮喘在急性暴露或重复低水平暴露后随时间潜伏地发展，也称为“低剂量 RADS”。

   职业性哮喘在成年人中非常普遍。全世界约有3.6亿人受到哮喘影响，多达25% 的成人发作性哮喘与工作有关[2]。包括由工作场所暴露引起的职业性哮喘(OA)和工作加重型哮喘(WEA) ，在成年人中，OA 的估计患病率为16.0% ，而 WEA 的患病率为21.5% 。越来越多的用于工业生产、家庭和服务的化学品与接触化学品导致的成人哮喘发病率增高[5]。目前较明确职业性致喘物包括醛类、动植物蛋白、清洁剂、洗涤剂酶、二异氰酸酯、环氧胶、面粉、头发护理产品乳胶、铂盐和木屑[6]。

   一项回顾2014年中期至2020年4月期间所有新确诊OA病例的研究中，食品工业(农业、害虫防治、食品加工)、医药工业(抗生素、各种药物)和化妆品环境(染料、粉末)中高分子物质与 OA 相关。提示临床医生需要保持警惕，并怀疑任何新发哮喘或新发不受控制哮喘的成年人的职业性哮喘[7]。

   最近来自9个纵向研究的数据显示，职业性哮喘的主要表型有: 高分子量(HMW)或低分子量(LMW)药物引起的职业性哮喘、刺激性哮喘和职业性哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠。在职业性哮喘的各种致病因素中，食物衍生成分占职业性哮喘和/或职业性鼻炎病例的25%[8]。

   办公室工作具有较低的OA风险。60% 的病例发生在医疗、教育和政府部门。暴露分为内部办公环境、办公室通风相关环境和相邻环境[9]。

   高分子量职业性致喘物诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有接触工作环境-哮喘发作-脱离工作环境-哮喘缓解-再接触再发作特点。

   低分子量致敏物质的作用机制尚不明确，表现为迟发性哮喘反应，哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被人们忽视或误诊。

   已经确定400多种引起 OA 的致病因子，每年都有新的致病因子报告[2]，OA 的诊断是困难的，需要确认哮喘的诊断，以及哮喘是由工作环境引起的证据。一旦确诊为SI-OA，早期将工人从暴露中移除与更好的预后和结果相关。完全避免比部分缓解更有效。一级、二级和三级预防是治疗SI-OA 的强制性措施。II-OA 患者如果采取适当的治疗措施控制呼吸道症状，可以继续工作，药物治疗目标是获得和维持哮喘控制。职业暴露会使哮喘难以控制[10]，避免职业暴露是防治的最重要措施。

参考文献

1. Lucas D, Vallet R, Kamga A, Obstler JB, Mialon P, Dewitte JD, Loddé B, Gourier G. Occupational asthma induced by exposure to celeriac. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Oct;10(10):2754-2755.

2.Tiotiu AI, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakova P, Nedeva D.Progress in Occupational Asthma.Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun 24;17(12):4553.

3. Cormier M, Lemière C,  Occupational asthma. Int J Tuberc Lung Dis. 2020 Jan 1;24(1):8-21.

4. Ronsmans S, Le Moual N, Dumas O. Update on irritant-induced occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2023 Apr 1;23(2):63-69.

5. Roio LCD, Mizutani RF, Pinto RC, Terra-Filho M, Santos UP. Work-related asthma.J Bras Pneumol. 2021 Aug 11;47(4):e20200577.

6.www.atsdr.cdc.gov/csem/asthma/environmental_triggers_of_asthma.html

7. Cartier A. New causes of immunologic occupational asthma 2014-2020.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2021 Apr 1;21(2):110-113.

8. Quirce S, Domínguez-Ortega J, Luna JA. Novel approaches in occupational asthma diagnosis and management.Curr Opin Pulm Med. 2021 Jan;27(1):9-14.

9. Huntley CC, Burge PS, Moore VC, Robertson AS, Walters GI. Occupational asthma in office workers. Occup Med (Lond). 2022 Aug 16;72(6):411-414.

10. Cowl CT. Occupational asthma: review of assessment, treatment, and compensation[J]. Chest, 2011,139(3):674-681.