过敏性鼻炎治疗前沿-复方过敏源阻隔剂

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谢华
中国人民解放军北部战区总医院 110016

   一、过敏性鼻炎的流行病学与分类

   过敏性疾病作为一个全球性问题，占世界人口的10-30%[1]，而且发病率还在逐年增加中，其中过敏性哮喘，我国现约有哮喘患者3000万，2008年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，我国大陆6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种，1990年、2000年、2010年我国进行3次0-14岁城市儿童哮喘流行病学调查，其患病率分别为0.91%、1.97%、3.02%，有显著增高的趋势[2]。而过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），影响着全世界 10%-20% 的人口，全国18个中心城市电话问卷调查，显示国内成人AR的自报患病率已从2005年的11.1％上升到17.6%，最低为成都（9.6%)，最高为上海（23.9%)；花粉导放的AR确诊患病率在10.5%-31.4％之间，宠物引起的AR比例呈逐年上升趋势，年增长率达到1.3％[3]。
   （一）过敏性鼻炎分类
   1、按过敏原种类
   （1）季节性过敏性鼻炎：症状发作呈季节性,常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。
   （2）常年性过敏性鼻炎：症状发作呈常年性,常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。
   2、按症状发作时间分类
   （1）间歇性过敏性鼻炎：症状发作<4 d/周，或<连续4周。
   （2）持续性过敏性鼻炎：症状发作>4 d/周，且≥连续4周。
   3、按疾病严重程度分类
   （1）轻度过敏性鼻炎：症状轻微,对生活质量（包括睡眠、日常生活工作和学习下同）未产生明显影响。
   （2）中-重度过敏性鼻炎：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。
   （二）诊断过敏性鼻炎检测过敏原的方式
    诊断过敏性鼻炎检测过敏原的方式主要包括：皮肤点刺实验（SPT）、血清总IgE和sIgE值、鼻激发试验。
   （三）过敏性鼻炎的诊断依据
    过敏性鼻炎的诊断依据为
   1、症状：阵发性喷嚏、清水样涕鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；
   2、体征：常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物；
   3、过敏原检测：至少1种过敏原SPT和/或血清特异性lgE阳性,或鼻激发试验阳性。
   过敏性鼻炎的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。

   二、过敏性鼻炎查找过敏原的困境

   （一）过敏源种类之多
   过敏原种类很多，如花粉、草、某些食物和药物等，除了水、葡萄糖和盐之外都可以成为过敏原，变应原的定义分广义和狭义。广义变应原指整个引起变态反应的物质，如常说牛奶过敏、鸡蛋过敏，花粉过敏，猫、狗过敏等。狭义变应原可追踪到分子层面，如牛奶过敏，最常见的变应原是牛奶中的酪蛋白；螨虫过敏，除螨虫的尸体、分泌物和排泄物都是过敏原外，尘螨中的屋尘螨（Der p）和粉尘螨（Der f）是主要的吸入性过敏原。
   （二）过敏原传统检测手段有限
   目前诊断过敏的方法包括：皮肤点刺，sIgE，总IgE，sIgG，斑贴等，但皮肤点刺：过敏原提取物或半抗原，皮肤斑贴试验：低分子量物质或半抗原，因此能在临床应用的检查过敏原的种类远远少于实际的过敏原！
   过敏原组分诊断（CRD）是通过天然提取的具体过敏原蛋白质或纯化的重组变应原组分来确定患者产生过敏的单个或者少数几个过敏原组分的检测方法。该方法避免了粗提物中交叉反应性过敏原的干扰,使得检测结果更加准确。然而，单纯以IgE为核心指标，采用变应原物种进行诊断的准确性不高，所得结果给就诊医生和病患造成诸多困扰。而每一变应原物种中含有数种乃至数十种过敏原组分，全部拿来诊断，不仅过敏原制剂极难实现，而且会对诊断结果解析造成更大的困扰。随着重组技术的发展，众多过敏原组分序列得到深入分析，主要过敏原甚至是主要代表性过敏原（major representative allergens）逐渐得到确认。主要过敏原是某物种中的能使50%以上的病人发生致敏或者产生过敏反应的过敏原。但是人们对主要过敏原的认识还很肤浅，在初期阶段。

   三、鼻用复方过敏原阻隔剂-远离过敏原的理想选择

   避免接触常见过敏原是AR防治的首选，如针对螨虫过敏，可以采取控制湿度、减少尘螨的食物来源和生存区域、天然杀螨剂、防尘满材料物理隔离、热处理或冷冻等措施。针对花粉研究较多，可以外出避开致敏花粉播散的高峰期、自然暴露环境使用防护口罩、防护眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等。尽管有上述减少过敏原接触的方法，仍不尽人意。其中花粉阻隔剂在临床深受患者喜爱，解决了花粉症患者的很多不适，但不足之处仅仅起到阻隔部分花粉的作用，如果有新型过敏原阻隔剂，可以阻隔致病性微生物及其他颗粒性过敏物质进入鼻腔，缓解因过敏性鼻炎引发的相关症状，又可以使患者使用时能立即得到症状改善的疗效，那么这个产品一定会对预防及治疗过敏性鼻炎有重要作用。新型复方过敏原阻隔剂，一定是远离过敏原及治疗轻症过敏性鼻炎的理想选择！

   四、鼻用过敏原（包括花粉）阻隔剂的发展进程
  
   过敏原回避被视为AR的一种因果治疗策略。然而，很难完全避免空气中的过敏原。幸运的是，随着医疗设备的进步和一种新产品的出现，鼻软膏可能是避免或减少吸入过敏原的一种合适的替代疗法[4]。在过去的20年，效率强化措施如花粉阻滞剂霜，羟丙基甲基纤维素粉，海水凝胶，脂质体和外膜鼻喷雾剂和白凡士林等避免过敏原的方法已经被研究[5]。2000年左右，德国就因为泰斯花粉阻隔剂的疗效和低副作用，已经把花粉阻隔剂作为一种医疗设备在欧洲国家分发[6, 7]。2007年，泰斯花粉阻隔剂进入我国市场。然而，当时我们类似的研究还很少。2013年左右，我们国家也开始研究花粉阻隔剂的作用[8, 9]；发明新的鼻阻隔剂。阻隔剂的成分主要有凡士林、流动调节剂[10]、木葡聚糖和罗望子胶中的一种或多种[11]以及纤维素[12]等。在2015年，一种过敏原阻断凝胶在土耳其上市[5]，有效缓解了鼻炎患者的症状。2020年的文献中也报道了一种在瑞士市售的鼻凝胶对季节性鼻炎症状的缓解作用[13]。

   五、鼻用复方过敏原阻隔剂的优势

    （一）除粘性外，各组成成分物质均有一定的生物学活性。
   （二）各组分间的相互作用，互补性。
   （三）同时理想的阻隔剂还应满足一下特点：
   1、包装：最好铝塑复合软管设计，无需辅助设备，操作简便。
   2、凝胶剂型为佳，便于涂布，易清理，易携带。
   3、不影响药物直达阻隔部位，因此可与其他治疗方式同时使用。不参与和不影响任何药物及免疫治疗的进程。

参考文献
1. Ring J, Akdis C, Behrendt H, et al. Davos declaration: allergy as a global problem. Allergy. 2012. 67(2): 141-3.
2. 中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹), 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中国过敏性哮喘诊治指南(第一版, 2019年). 中华内科杂志. 2019. 58(09): 636-655.
3. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年, 修订版). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2022. 57(02): 106-129.
4. Li, Y., L. Cheng, X. Chen, et al. Efficacy evaluation of a pollen blocker cream against dust-mite allergy: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial[J]. Am J Rhinol Allergy, 2015. 29(5): p. e129-33.
5. Sirin Kose, S., G. Atakul, S. Asilsoy, et al. Efficacy of allergen-blocker mechanical barrier gel on symptoms and quality of life in patients with allergic rhinitis[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2019. 276(3): p. 729-734.
6. Li, Y., D. Wang, Q. Liu, et al. Randomized double-blind placebo-controlled crossover study of efficacy of pollen blocker cream for perennial allergic rhinitis[J]. Am J Rhinol Allergy, 2013. 27(4): p. 299-303.
7. Schwetz, S., H. Olze, S. Melchisedech, et al. Efficacy of pollen blocker cream in the treatment of allergic rhinitis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004. 130(8): p. 979-84.过敏性鼻炎治疗前沿-鼻用复方过敏原阻隔剂
8. 张欣, 刘兰, 陈群, 花粉阻隔剂预防儿童过敏性鼻炎的有效性观察 J 中国卫生产业[J]. 2013. 10(15): p. 83-84.
9. 孙称心, 周丽, 杜秋爽, et al., 花粉阻隔剂联合过敏原清除剂治疗变应性鼻炎的效果观察 J 广东医学[J]. 2013. 34(22): p. 3500-3501.
10.天津施普瑞生物科技有限公司. 一种鼻用过敏原阻隔剂:CN201410648667.2[P]. 2015-04-29.）
11. 江苏爱朋医疗科技股份有限公司,上海诺斯清生物科技有限公司. 一种鼻腔护理喷雾剂及其制备方法和应用:CN202210013565.8[P]. 2022-04-12.
12.成都博创必成生物技术有限公司. 一种鼻腔喷雾剂及其制备方法和生物阻隔膜:CN201710085969.7[P]. 2019-10-18.
13.Struss, N., P. Badorrek, C. Mattern, et al. The Effect of a Thixotropic Nasal Gel on Nasal Symptoms and Inflammatory Biomarkers in Seasonal Allergic Rhinitis[J]. Int Arch Allergy Immunol, 2020. 181(5): p. 385-394.