手术导致哮喘急性发作的风险评估和术前处理

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王长征

重庆，陆军军医大学新桥医院呼吸内科 400037

   随着哮喘规范化治疗的推广应用，近年来哮喘的控制状况得了很大的改善。哮喘急性加重率得到了显著地降低。因为哮喘是一种症状多变的疾病。常常因接触各种诱发因素导致哮喘发作。手术也是一种可以导致哮喘发作的刺激因素，特别气管插管，喉镜应用很容易导致气管痉挛和哮喘的发作。此时，手术科室常常需要请呼吸医师会诊，评估哮喘患者在手术期间的急性发作的风险。因此，呼吸科医师有必须要了解哮喘患者围手术期处理的知识。

   一、流行病学

   目前，哮喘患者在围手术期发生急性加重的流行病学资料很少。GINA指出还没有证据显示在普通哮喘人群中围手术期发作的风险增高。其证据来自一项围手术期影响肺部并发症发生风险因素的荟萃分析，该研究显示哮喘病史似乎并不是影响术后肺部并发症增加的危险因素[1]。但是，该研究纳入哮喘病史病例不多，也不是统计的围手术期哮喘急性发作率。近年对澳大利亚儿童进行的一项大样本回顾性队列研究显示，在过去一年中有喘息、夜间咳嗽等哮喘症状的儿童进行全身麻醉手术时，发生支气管痉挛、喉痉挛和术后咳嗽等哮喘相关症状的风险都非常显著地高于对照儿童[2]。

   因为手术和麻醉，包括麻醉药物、气管插管对哮喘患者都是一种刺激，均有可能导致哮喘发作或者支气管痉挛的发生。Warner等[3]报道，美国Mayo医院706例哮喘患者在围手术期气管痉挛的发生率为1.7%。最近Numata等[4]报道257例哮喘患者手术中发生支气管痉挛发生则高率达7%。虽然哮喘患者围手术期的急性发作或支气管痉挛的发生率似乎并不太高，但哮喘患者一旦在术中发生支气管痉挛，常常会导致致死性的严重后果[3]。因此，需要高度重视哮喘患者手术前的评估和处理，加强围手术期管理，最大限度低降低因手术导致的哮喘发作。

   二、手术前的评估

   降低围手术期哮喘急性发作风险，全面的术前评估与恰当的处理是保证围手术期安全的关键。全面的评估应该包括评估当前的症状控制、了解哮喘急性发作史，测定肺功能和炎症标志物测定等内容。

   1. 当前的哮喘控制：哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险较高[3 5]。对控制状况的评估可以使用哮喘控制测试（ACT）问卷，ACT是简单实用的哮喘控制水平测试工具。测定结果20～25分为良好控制，16～20分为控制不佳，5～15分为未控制。达到哮喘良好控制（或临床完全控制）可以进行手术。部分控制和未控制的患者要慎重，还需要结合其它评估指标综合考虑。

   2. 病史：患者既往急性加重史，包括是否有哮喘发作住院、入住重症监护病房、机械通气、急诊就医以及意识丧失和使用全身糖皮质激素（简称激素）的病史。有这些病史常常提示哮喘的病情严重和未来急性加重的高风险。此外，还应该了解患者可能的哮喘诱发因素，是否有阿司匹林不能耐受等，以避免在围手术期接触这些诱发因素。近期的呼吸道感染可以导致气道反应性升高，更容易出现手术或麻醉导致的哮喘发作和支气管痉挛。

   3. 肺功能：肺功能是评估哮喘患者气流受限的客观标准。部分患者可能没有哮喘症状，而肺功能存在异常。Warner等[6]报道，严重气流受限的慢阻肺患者做手术发生支气管痉挛的风险比肺功能正常人群高6.9倍。因此，推测肺功能差的哮喘患者也可能存在同样的风险。尤其是胸部或上腹部手术，肺功能的测定也是术后发生并发症风险评估的需要。对部分哮喘不稳定的患者还可以使用简易的呼吸峰流速仪进行连续监测，对病情评估提供更为可靠的参考。

    4. 炎症标志物：炎症标志物是预测哮喘发作风险的重要参考。诱导痰和外周血嗜酸性细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）水平检测是评估哮喘气道炎症水平的重要指标。这些指标对预测哮喘发作及指导治疗具有重要意义。当诱导痰嗜酸性细胞>3%，外周血嗜酸性细胞绝对计数>0.3×109/L，FeNO>50 ppb都提示哮喘炎症控制不佳。虽然，炎症指标在评估哮喘患者围手术中的意义还缺乏循证医学的证据，但根据在哮喘管理中的大量证据，炎症指标的检测对患者术前的评估有重要参考价值。当炎症指标过高时，给予相应的强化抗炎处理很有必要。

   5. 手术类型和麻醉方式：患者接受手术类型对患者的呼吸功能有不同的影响。如胸部和上腹部手术对呼吸功能的影响较大，但不一定哮喘发作风险也最大。麻醉方式对发生支气管痉挛或哮喘发作的影响最为明显。全身麻醉需要气管插管的风险相对最大，因为气管插管的刺激最容易导致支气管的痉挛；局部麻醉风险较小，但如果麻醉欠佳，其引起的疼痛、焦虑等也是诱发哮喘发作的不利因素。根据患者情况选择适当的麻醉方式可以减少哮喘患者因手术导致的不良事件发生。

   三、手术前的处理

   对哮喘控制良好的患者，手术导致哮喘发作或支气管痉挛的风险不会比对照人群明显增加。但在围手术期仍需要维持当前的哮喘治疗，不应停药。

   哮喘控制不佳者，或未经规范治疗的患者，需要升级当前的治疗或大剂量ICS+LABA等联合治疗，在达到哮喘良好控制后进行择期手术治疗。

   对高危人群，如重症哮喘、或过去6个月内有急性加重者，使用全身激素治疗、存在持续气流受限等，需评估和权衡手术和麻醉的风险。尽可能在病情相对稳定后进行手术。在术前进行强化的药物治疗，使用3～5 d使用全身激素预处理。应尽量采用短效的全身激素，如氢化考得松、甲强龙等，避免使用地塞米松等长效激素，术后迅速减量或停用全身激素，以减轻对肾上腺皮质功能的抑制和对术后伤口愈合的影响。术前给予吸入抗胆碱能药物和b2激动剂处理也有益于减少术中发生支气管痉挛。

   小样本的研究显示，术前使用全身激素可以明显地减少手术导致的哮喘加重和支气管痉挛[7]。术前预防性吸入支气管扩张药也有助于预防术中哮喘发作或支气管痉挛的发生。抗胆碱能药物可减少气道分泌，抑制上气道的迷走神经反射，降低气道反应性。

   哮喘围手术期管理涉及到手术科室、麻醉科和呼吸科等多个学科。呼吸科医师应该了解不同手术和麻醉可能导致哮喘发作和并发症的风险，做好术前评估和高风险患者的术前处理，以减少手术带来的哮喘相关不良事件，使患者平安度过围手术期。

参考文献

[1] Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, et al.Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery:systematic review for the American College of Physicians[J]. 
Ann Intern Med, 2006, 144(8):581-595

[2] von Ungern-Sternberg BS1, Boda K et al. Risk assessment for respiratorycomplications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010;376(9743):773-783

[3] Warner DO, Warner MA, Barnes RD, et al.Perioperative respiratory complications in patients with asthma[J].Anesthesiology, 1996, 85(3): 460-467.

[4] Numata T, Nakayama K, Fujii S, el at. Risk factors of postoperativepulmonary complications in patients with asthma and COPD. BMC Pulm Med. 2018 Jan 9;18(1):4. doi:10.1186/s12890-017-0570-8.

[5] Smetana GW, Conde MV. Preoperative pulmonaryupdate[J]. Clin Geriatr Med, 2008, 24(4): 607-624. DOI:10.1016/j.cger.2008.06.004.

[6] Warner DO, Warner MA, Offord KP, et al. Airway obstruction and perioperativecomplications in smokers undergoing abdominal surgery[J]. Anesthesiology, 1999,90(2):372-379.

[7] Silvanus MT, Groeben H, Peters J.Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airwayobstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after trachealintubation[J]. Anesthesiology, 2004, 100(5): 1052-1057.