咳嗽、咳痰、气促伴血嗜酸粒细胞增高一例（2017年第五期，第四部分更新，最新）

wjh

   病例编号：2017 05

   本期坛主：深圳市人民医院呼吸与危重症医学科  王凌伟主任医师  胡小义规培医师

   病例提供：深圳市人民医院呼吸与危重症医学科  王凌伟 主任医师  胡小义规培医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者韦xx，男，43岁职员、广西人

   主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴胸痛、气促6月，发热3周于2017年04月01日入院

   现病史：

    患者2015年5月无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，晨间及夜间明显，闻及刺激性气味时易发作,与进食无关，无反酸、烧心,无咳棕色痰。曾多次于外院就诊，考虑为肺部感染，予抗感染等对症处理，症状可缓解。2016年11月患者上述症状再发，伴左胸闷痛，持续不能缓解，间断稍有减轻，无特殊规律，无放射痛，与呼吸、体位、劳累、情绪激动无明显相关；有气喘，夜间及活动后明显，遇冷空气及刺激性气味时易发作，严重时可闻及“唏唏声”，夜间可平卧，无夜间憋醒史。2017-01-08至2017-01-15于深圳市第三人民医院住院，予抗炎平喘等治疗效果欠佳。2017-01-16至2017-01-30遂转至深圳市龙岗区第四人民医院住院，予头孢哌酮他唑巴坦2g q12h+依替米星0.2g q12h抗感染治疗10天，咳嗽、咯痰、气促未缓解。2017-02-01至2017-02-19转至深圳市人民医院住院，予头孢他啶2g iv.drip q12h+莫西沙星0.4g iv.drip qd抗感染治疗，2017-02-07泡灌洗液血清半乳甘露聚糖（GM）试验阳性，考虑肺曲霉感染，2017-02-08至2017-02-19予伏立康唑 200mg iv.drip q12h抗真菌治疗，同时予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv qd 治疗，患者症状改善后出院。出院后规律服用伏立康唑200mg pobid治疗，但患者仍间断咳嗽咳痰，间中有左侧胸隐痛。3周前患者出现夜间发热（体温未测），伴盗汗，双下肢酸痛、牙龈肿胀；无乏力，畏寒、寒战，外院治疗后症状未明显缓解，现为求进一步诊治收入我科。自起病以来，患者精神一般，睡眠、饮食欠佳，无咯血，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无血尿、蛋白尿。近期体重下降约2kg。

   既往史：

   2010年3月外院诊断为“肺结核”，规律抗痨治疗1年余，诉已治愈。2016年6月诊断为“痛风”。2016年7月诊断为“慢性胃炎、肾结石”，曾行激光碎石术。2017年 1月诊断为“乙肝病毒携带者”。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认伤寒等传染病病史。

   个人史：生长于原籍，吸烟史5年，平均约20支/天，已戒烟16年，否认喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。

   家族史：无特殊。

   入院查体：T：36.5℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：105/60mmHg。全身淋巴结未触及肿大，神清，精神疲倦，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

   辅助检查：

   入院诊断：

   1.变应性支气管肺曲霉菌病？  

   2.肺部感染  3.支气管扩张 4. 肺气肿

   5.肺结核活动？  6.慢性胃炎  7.痛风8. 肾结石  9.乙肝病毒携带者

hanye123789

痰找抗酸菌、影像学资料怎样？

13511933929

嗜酸性细胞性肺炎？变应性支气管肺曲霉菌病？可先完善纤维镜作结核等原菌检查。

wjh

病例摘要（第二部分）

   血气分析：PH 7.372，PaO2 93.0mmHg,PaCO2 42.3mmHg，HCO3 24.1mmol/L,FiO2% 21%；

   ESR 24↑mm/h,hs-CRP 1.36mg/L；

   免疫球蛋白E：IgE 228.51 IU/ml；

   肝肾功能+心肌损伤+电解质:γ谷氨酰转肽酶 158↑U/L，α-羟丁酸脱氢酶166 ↑U/L；葡萄糖(空腹) 6.31↑mmol/L；

   真菌1-3-β-D葡聚糖:70.51pg/ml（参考范围：＜60pg/ml阴性；60-100pg/ml临床观察；＞100pg/ml阳性）

尿常规、粪便常规、凝血功能、肿瘤标志物、免疫球蛋白IgG/IgA/IgM及补体C3/C4、结核免疫检测、冷凝集试验、糖化血红蛋白均正常。

   风湿免疫相关检查：ANA系列、抗ENA抗体谱、血管炎系列、风湿系列指标阴性。

   肌电图：左侧上肢C7-8T1神经根支配肌、左侧下肢L4-5神经根支配下肢肌肌相应棘旁肌EMG呈轻度慢性神经源性病损表现，不排除相应神经根部分功能轻度慢性病损存在。

   支气管镜取痰涂片+痰培养：未见致病菌生长。支气管刷片未见抗酸杆菌，肺泡灌洗液（BALF） TB-RNA阴性。

   支气管镜：右上叶各段支气管开口疤痕狭窄伴管腔不规则。

   副鼻窦+胸部CT（2017-04-06）：

   深圳市人民医院病理：粘膜组织衬覆假复层纤毛柱状上，细胞分化尚好，纤维组织增生，淋巴细胞浸润，呈炎症性改变。

   细胞病理学检查：见纤毛柱状上皮细胞，杯状细胞，肺泡吞噬细胞、淋巴细胞、中性白细胞。

   肺功能检查：肺通气功能大致正常，肺弥散功能轻度下降（患者配合欠佳）。

   过敏原筛查：户尘螨 2.1IU/ml，总IgE>200IU/ml（阳性）

   FeNO：28 ppb

   痰诱导细胞学分类（20170406）:痰中性粒细胞比例82.54↑%，痰嗜酸性粒细胞比例 1.40%

   BALFGM试验： 0.39（正常值0.00-0.49）

   鼻咽喉镜：慢性鼻-鼻窦炎，慢性咽炎。

   鼻内镜：右侧真菌性鼻窦炎。活检：真菌性鼻窦炎；

   2017-04-19广州呼吸疾病研究所专项变应原筛查：

   烟曲霉1.16U/ml（+），总IgE280U/ml（+）；

   广州呼吸疾病研究所完善曲霉菌皮肤点刺试验：烟曲霉（++）特异青霉（++）

   讨论：

      1）目前诊断？

      2）变应性支气管肺曲霉菌病的诊断能否成立？

   2013年国际人和动物真菌学会工作组提出ABPA新的诊断标准:

   ABPA易感因素：支气管哮喘和囊状纤维化

   主要诊断标准(2条均应满足):

   (1)I型曲霉菌皮肤反应阳性或烟曲霉特异性IgE升高；

   (2)血清总IgE升高(＞1000 U/ml);其中，若血清总IgE＜1000U/ml，但其余标准均满足，亦可诊断。

   次要诊断标准(至少满足2条):

   (1)血清烟曲霉沉淀素或IgG阳性；

   (2)影像学符合ABPA浸润表现，胸部影像学表现可能为暂时 (实变、结节、轨道征、牙膏状阴影、模糊影)或永久(如平行线征或戒指征、支气管扩张、胸膜肺纤维化);

   (3)未经激素治疗者血嗜酸粒细胞计数＞500个/μl。(张鼎等. "变应性支气管肺曲霉菌病的免疫机制与诊治."中华临床免疫和变态反应杂志2(2015):142-147.)

   变应性肉芽肿性血管炎诊断标准（1990美国风湿病协会）

   1.哮喘

   2.外周血嗜酸性粒细胞分类计数＞10%

   3.神经病变：单发或多发神经病变

   4.肺部浸润

   5.副鼻窦异常

   6.活检见血管外嗜酸性粒细胞浸润。临床表现符合该6条中4条，伴或不伴病理资料可以诊断。

   该诊断标准灵敏度为85%，特异度为99.7%。

   （吴昌归. (2015). 变应性肉芽肿性血管炎. 2015 ASTHMA 全国哮喘防治培训继续教育学习班讲义.）

   总结该患者

   ①曲霉菌皮肤反应阳性

       ②影像学表现：中心性支气管扩张

       ③血EO%＞10%，绝对值2.73↑X10^9/L＞500个/ul  

      （2017-01-16外院未接受激素治疗）

       ④肺部浸润

       ⑤副鼻窦异常

       ⑥有多发神经性损害

   目前诊断：ABPA还是EGPA?

wjh

病例摘要（第三部分）

      进一步诊断

    支气管镜病理活检送广州呼吸疾病研究所病理科会诊：

    1号切片：送检物为支气管粘膜组织，粘膜上皮大部分脱落，基底膜增厚，平滑肌增生，粘膜下可见较多嗜酸性粒细胞浸润，其中血管腔及血管壁也可见嗜酸性粒细胞。

    2号切片：送检物为支气管粘膜组织，粘膜上皮脱落，基底膜增厚，粘膜下大量嗜酸性粒细胞浸润，血管腔及血管壁周围可见有聚集的嗜酸性粒细胞，特殊染色PAS（-）、GMS（-），免疫组化：CD34(血管+)，组织改变    肺嗜酸性粒细胞相关性疾病，结合临床，注意排除嗜酸性肉芽肿病多血管炎（EGPA），同时，也不排除合并变应性支气管肺曲霉菌病。

    最终诊断：EGPA 合并 ABPA

    治疗及随访：患者出院吸入布地奈德福莫特罗、口服孟鲁斯特纳、甲泼尼龙15mg qd、伊曲康唑口服液20ml bid，辅以护胃补钙治疗。嘱定期呼吸内科门诊复诊。

13511933929

治疗后症状，血检及影像复查有什么改变呢？

wanglimey1

治疗后症状明显好转，肺部病变吸收。影像学患者在当地医院复查，已联系患者，届时将把CT片上传。

wanglimey1

痰找抗酸菌均为阴性。

wanglimey1

这个病例比较遗憾的是没有给患者做激发试验，虽然临床表现很符合哮喘，但缺乏气道高反应性的客观依据。患者使用激素和伊曲康唑口服液后后嗜酸粒细胞很快下降至正常，症状好转，因此也没有再给患者行激发试验。

wjh

病例摘要（第四部分）

   文献复习和总结

   变应性肉芽肿性血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis EGPA或Churg–Strauss syndrome CSS）是一种主要累及中小动脉和静脉，以哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎。该病临床少见，国外报导发病率为2.2-6.8/100万。

   变应性支气管肺曲霉菌病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis ABPA）是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生，在普通人群中发病率不明，在持续性哮喘患者的发病率为1%-2%。ABPA合并EGPA罕见，迄今为止国内外文献有10例报告，其中ABPA合并EGPA的间隔时间最长为17年，最短为15个月，间隔原因可能与真菌抗原的暴露中断和（或）持续相关。ABPA与EGPA都有哮喘的表现，均易被误诊为其他疾病，在各种误诊疾病中以肺结核最常见。治疗上，口服糖皮质激素是目前治疗ABPA的基本措施，糖皮质激素治疗同时加用抗真菌药物可清除气道内真菌，减轻炎症反应，改善肺功能。EGPA治疗上对糖皮质激素反应较好，重要脏器受累者可大剂量激素冲击治疗并合用免疫抑制剂。本例患者咳嗽、咯痰、气喘症状反复发作，多次被误诊为哮喘，且经抗炎平喘治疗哮喘控制不佳。虽然哮喘诊断未完善相关检查，但结合患者气喘症状发作方式及特点、过敏原筛查阳性、肺功能大致正常等来看，均支持哮喘诊断。患者ABPA诊断均符合相关诊断标准，但尚未出现典型的EGPA多器官多系统累及，经肺活检病理诊断出EGPA，患者有多发神经性损害，副鼻窦异常均支持此诊断。因此，对于难以控制的哮喘患者，临床医生应警惕存在ABPA或EGPA的可能性。