下呼吸道细菌微生态与吸入激素

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谢华

沈阳军区总医院呼吸内科与变态反应疾病诊治中心 110016

   一、下呼吸道细菌微生物情况

   下呼吸道的定义：临床习惯以喉为界，解剖以环状软骨下缘为界。

   下呼吸道有细菌吗：通常认为下呼吸道是无菌的。那么，下呼吸道感染的病原微生物是从哪里来的？如CAP常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等，常见说法是吸入的，可来源于空气，也可来源于口腔，我们的口腔有很多细菌存在，常见的为链球菌、葡萄球菌、乳杆菌、棒状菌、厌氧菌和螺旋体等【1】，近年来研究发现下呼吸道是有细菌的【2】，但是关于肺微生态临床研究性文章不多，仅查到7篇【3-9】，但是相关综述性文章高达134篇，表明下呼吸道微生态情况日益收到关注。研究显示下呼吸道有核心菌群，它们是假单胞菌属、链球、普氏菌属、梭杆菌属、嗜血杆菌属、韦荣氏球菌属和卟啉单胞菌属【9】。

   呼吸道粘膜具有非特异性免疫：包括假复层纤毛柱状上皮细胞和纤毛--机械的屏障作用；杯状细胞和上皮细胞分泌的粘液，粘着5mm的颗粒；吞噬细胞---吞噬病原微生物；淋巴---阻留和破坏病原微生物；溶菌酶---杀菌作用；抗体、干扰素、补体---重要的防御因素。同时呼吸道粘膜具有特异性免疫：包括体内产生具有免疫功能细胞免疫和体内产生抗体；呼吸道粘膜部位出现局部抗体-sIgA，具有局部免疫作用；呼吸道粘膜表面分泌性免疫球蛋白A缺乏，是呼吸道感染的重要原因。

  二、吸入激素对呼吸道局部免疫的影响

   目前，长期规律吸入不同剂量的激素是控制哮喘的主要措施。糖皮质激素吸入疗法已成为世界卫生组织及全球哮喘防治创议（GINA）专家委员会推荐应用于哮喘防治的最有效、最安全的一线疗法。因为哮喘治疗中使用吸入激素为局部用药，剂量小，直接作用于靶器官、起效快，全身不良反应少，无痛无创，使用方便。但是长期吸入激素真的安全没有任何副作用吗？吸入皮质激素必然对局部的微生态造成影响，抑制局部免疫功能，导致局部出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑、咽部疼痛等等，同时长期大剂量使用，尤其老年人，全身安全性是需要关注的【10】，有研究报道：年龄在65岁及以上的患者，长期使用ICS口腔念珠菌感染高达7％【11】，肺炎的发生率也是明显增加，但ICS中布地奈德要低于氟替卡松【12-13】。这些研究提示ICS对呼吸道局部免疫是有抑制作用的。

   三、肺部疾病吸入激素治疗策略

   教育和技能培训是哮喘和慢性阻塞性肺病患者长期成功管理的关键。

   ICS吸入后漱口并用约20毫升的水漱口5秒，3次足以从口中移除的残余干粉和气溶胶型的ICS。尽可能的使用ICS的最低有效剂量，尽量减少局部和全身不良影响【14】。在临床工作中建议如下图所示来减少发生副作用的风险【15】。

参考文献

1.Theilade E,Fejerskov O,Karring T,et al.Predominant cultivable microflora of human dental fissure plaque.Infect Immun. 1982,36(3):977-982.

2.Marsland BJ,Yadava K,Nicod LP.Theairway microbiome and disease.

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3.Dickson RP,Erb-Downward JR, Freeman CM,etal.Spatial Variation inthe Healthy Human Lung Microbiome andthe Adapted Island Modelof Lung Biogeography.Ann Am Thorac Soc. 2015,12(6):821-830.

4.Han MK,Zhou Y,Murray S,et al.Lung microbiome and diseaseprogression in idiopathic pulmonaryfibrosis: an analysis of the COMET study. COMET Investigators.Lancet Respir Med. 2014,2(7):548-556.

5.Wu J, Liu W, He L,et al. Sputum microbiota associated withnew, recurrent and  treatment failuretuberculosis. PLoS One. 2013 ,8(12):e83445.

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7.Bisgaard H,VissingNH,Carson CG,et al.Deep phenotyping of the unselected COPSAC2010 birth cohort study.ClinExp Allergy.2013,43(12):1384-1394.

8.Rogers GB,vander Gast CJ,et al.Clinical measures of disease inadult non-CF bronchiectasis     correlate with airway microbiotacomposition.Thorax.2013,68(8):731-737.

9.Erb-Downward JR, Thompson DL, Han MK, et al. Analysisof the lung microbiome in the"healthy" smoker and in COPD.PLoSOne.2011,6(2):e16384.

10.MattishentK et al.Meta-review: adverse effects of inhaledcorticosteroids relevant to olderpatients.Drugs.2014;74:539–47.

11.Kennedy WA1,Laurier C, Gautrin D,etal.Occurrence and risk factors of oralcandidiasis treated with oral antifungalsin seniors using inhaled steroids.JClin  Epidemiol.2000,53(7):696-701.

12.Singh S1,Loke YK. Risk of pneumonia associated with long-term use of inhaled corticosteroids in chronic obstructivepulmonary disease: a critical review and update.Curr Opin Pulm Med. 2010 Mar;16(2):118-122.

13.Suissa S1,Patenaude V,LapiF,et al.Inhaled corticosteroids in COPDand the risk of serious pneumonia.Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-1036.
14.Ohbayashi H,Adachi M.Influence ofdentures on residual inhaled corticosteroidsin the mouths of elderly asthma patients.Respir Investig.2012,50:54–61.
15. Battaglia S1,Cardillo I1,Lavorini F,et al. Erratum to: Safety Considerations  of Inhaled Corticosteroids in theElderly.Drug Aging.2015,32(12): 1067 - 1076.