“反复咳嗽胸闷2月余”入院(2016年第二期，第四部分更新，最新)

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   病例编号：2016 02

   本期坛主：上海复旦大学附属中山医院呼吸科 胡莉娟 主治医师

            上海复旦大学附属中山医院呼吸科 杨 冬 副主任医师

   病例提供：上海复旦大学附属中山医院呼吸科 胡莉娟 主治医师

            上海复旦大学附属中山医院呼吸科 杨 冬 副主任医师

                                               

病例摘要(第一部分)

   病例基本资料

   一般情况：患者，男性，50岁，

   主诉：因“反复咳嗽胸闷2月余”入院于2014-10-25入院。

   现病史：患者入院前2月余前开始出现咳嗽，咳黄痰，量不多，病初有发热，最高体温达39.3℃，伴畏寒，无明显寒战，伴有气喘胸闷，8-29当地医院行胸部CT提示两肺感染，血常规：白细胞11.7*10`9/l，中性比81.6%，CRP：25.7mg/l，血气分析（未吸氧）：PH7.50，PaCO2：29mmHg，PaO2：52mmHg，SaO2%：90.0%。予以吸氧、阿莫西林克拉维酸钾+左氧氟沙星抗感染后复查血常规、动脉血气无明显改善，09-05改用万古霉素+亚胺培南抗感染、甲强龙抗炎等治疗，9-6复查胸部平扫：两肺感染，右侧胸腔积液。病灶无明显吸收，患者仍有咳嗽，咳白粘痰，仍有胸闷，体温恢复正常。9-17复查胸部CT：右下肺大片状实变病灶，复查血气分析（鼻导管吸氧2L/分）：PH：7.47，PaCO2：38mmHg，PaO2：64mmHg，SaO2%：93%，9-29出院后口服莫西沙星片继续应用9天，仍时有咳嗽，痰不多，无痰血，活动后胸闷感较前好转，10-8再次复查胸部CT：右下肺大片状实变影及絮状、毛玻璃影，血常规：白细胞10.4*10`9/l，中性比79.8%，血沉43mm/h。为求进一步诊治，收住入院。

患者病程中精神情绪不佳，胃纳一般，二便基本正常，体重未诉明显变化。

   既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。 否认肺结核、肝炎等传染病史。

   个人史：无疫水毒物接触史。

   家族史：无特殊。

    入院体检： T：36.8℃　P：78 次/分  R：18 次/分 BP：120/70mmHg

颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊右下肺叩诊略浊音，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

   入院后当天血气分析（鼻导管吸氧2L/分）： pH 7.47，PaCO2：35mmHg，PaO2：70mmHg，HCO3-26.4mol/L。

   入院后胸部CT如下图：

    讨论：请制定进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

   入院后完善的相关检查：

   血常规：白细胞8.79*10`9/l，中性比81.9↑% 。

   血沉：57 mm/H↑，CRP：17.0 mg/l ↑，PCT：0.05 ng/ml。

   IgE：95 IU/ml，肝肾功能电解质正常。自身抗体阴性。

   癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、鳞状上皮细胞癌抗原正常；神经元特异烯醇化酶：25.1 ng/mL↑。

   D二聚体：0.44mg/l，纤维蛋白原：412 mg/dl↑。

   隐球菌乳胶冷凝集试验阴性。G试验：阴性。

   结核感染T细胞(A抗原)：3，结核感染T细胞(B抗原)：25。

   痰涂片及各种培养均为阴性。

   经患者同意后，行超声造影引导下肺肿块活检术，超声下见右下肺内见大小约55×45mm低回声团块，边界欠清，内见气体回声，CDFI示内部见少量短线状彩色血流。注射超声造影剂声诺维后，显示右下肺病灶9s开始增强，22s达峰值，延迟期呈等回声改变，团块内部可见片状未增强区。选取超声造影增强区，取出活组织2条。

   病理报告：(右下肺占位穿刺活检)肉芽肿性病变伴凝固性坏死，特染结果未查见抗酸阳性菌，依据病理形态，倾向结核。免疫组化：CD68(组织细胞+),CK广(上皮+)。特殊染色：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-),网染(示坏死区网状纤维减少)。

   讨论：根据目前的检查结果，如何制定治疗方案？

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病历摘要（第三部分）

   根据上述检查结果，经科内病例讨论，目前考虑结核感染可能性大，但结节病不能完全除外。与患者及家属沟通病情，建议诊断性抗结核治疗（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）。

   2周后来院随访，患者诉咳嗽胸闷症状较前好转，复查以下项目：

   血常规：白细胞8.39*10`9/l，中性比77.9%。

   血沉：28 mm/H，CRP：7.6 mg/l。

   D二聚体：0.40mg/l，纤维蛋白原：366 mg/dl。

   神经元特异烯醇化酶： 20.3 ng/mL。

   血气分析（未吸氧）： pH7.46，PaCO2：36mmHg，PaO2：68mmHg。

    胸部CT如下图：

   讨论：制定下一步治疗方案？

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右下肺干酪样肺炎（肺结核）。

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作一下纤维支气管镜检查，看有无支气管结核，还可以取深部标本进一步检查。

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病历摘要（第四部分）

      根据患者随访结果，考虑治疗有效，继续四联抗结核治疗，定期随访血常规和肝肾功能。

   6周后来院随访，患者无明显特殊不适主诉，复查以下项目：

   血常规、血沉正常。CRP：4.7 mg/l。

   神经元特异烯醇化酶： 17.9 ng/mL。

   胸部CT如下图：

     患者胸部CT示右下肺病变较前明显吸收，故继续予抗结核治疗，定期随访。

    本病例最终诊断：肺结核

    总结和点评：

   该患者以发热起病，表现为感染血像和CT下双肺的斑片阴影，当地经积极抗感染治疗10余天后虽然体温下降至正常，但影像学病灶无吸收。入我院完善检查见炎症指标仍升高，且T-SPOT检测B抗原25，需要完善病理学检测。

   CT见病灶贴近胸膜，经与患者及家属反复沟通后，行超声造影引导下肺肿块活检术。较大的肺内病灶在进行穿刺活检时多有可能穿刺至坏死部位，导致标本诊断意义欠佳。我院开展超声造影，可依此选择穿刺部位，提高穿刺标本诊断阳性率。该患超声下见右下肺内大小约55×45mm低回声团块，边界欠清，内见气体回声，CDFI示内部见少量短线状彩色血流。注射超声造影剂声诺维后，显示右下肺病灶9s开始增强，22s达峰值，延迟期呈等回声改变，团块内部可见片状未增强区。选取超声造影增强区，取出活组织2条。病理结果为肉芽肿性病变伴凝固性坏死，特染结果未查见抗酸阳性菌，依据病理形态，倾向结核。免疫组化：CD68(组织细胞+),CK广(上皮+)。特殊染色：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-),网染(示坏死区网状纤维减少)。病理虽无典型结核表现，但部分符合结核的相对慢性的炎症过程，且前期积极抗感染治疗失败，故加用四联抗结核治疗。2周后随访炎症指标下降，影像学较前吸收，判断治疗有效，可确定肺结核诊断，继续抗痨后再次随访病灶基本吸收。

   该疾病诊治中，在常规积极的抗感染治疗无效后，最重要环节须明确诊断，应考虑病理。取材方法的选择较为重要，以尽量减少患者痛苦并提高诊断阳性率为好；疑难病例多无典型的临床表现和实验室检查结果，需要综合判读临床资料。目前感染性疾病中仍有超过1/3为结核患者。本例经抗痨治疗2周后评估有效，支持诊断，故而继续治疗，患者好转。