反复发热、咳嗽、咳白色泡沫样痰为主，伴胸闷、气短，活动后加重（2014年第四期、...

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反复发热、咳嗽、咳白色泡沫样痰为主，伴胸闷、气短，活动后加重（2014年第四期、第四部分更新、最新）

   病例编号：2014 04

   本期坛主：甘肃中医学院附属医院呼吸科  孙杰 副教授，副主任医师

   病例提供：甘肃中医学院附属医院呼吸科  孙杰 副教授，副主任医师

                                                  

病例摘要(第一部分)

   一般情况：患者刘xx，男，55岁，公务员。

   主诉：间断性咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短，发热2周余，加重1周，于2013年8月23日门诊以“肺部感染”收住院。

   现病史：患者于2周前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰色白呈泡沫量多，伴发热，胸闷、气短；无鼻塞、流涕、无痰中带血、胸痛、盗汗等症。就诊于当地社区医院，诊断为“急性上呼吸道感染”给与双黄连、青霉素静脉点滴治疗5天（具体用量不详），自觉发热消退，余症状无明显缓解。一周后患者再次出现发热，于2013年8月23日收治于甘肃中医学院附属医院呼吸科。自发病以来一般情况良好，体重无变化。

   既往体健，否认鼻炎、鼻息肉及鼻窦炎病史。否认风湿及类风湿疾病史；无外伤、手术输血史；无药物及其他物品过敏史；长期居住生活在兰州，无饲鸽嗜好；无吸烟及其他不良嗜好；无肺结核等传染病接触式。

   入院查体：双肺底可闻及湿罗音，左侧明显。其余体征未见异常。

    问题：初步诊断考虑和需做的检查有哪些？

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诊断：肺部感染或嗜酸性粒细胞支气管炎
进一步检查：肺部CT、血培养、痰诱导嗜酸性粒细胞检查、肺功能、免疫功能、自身抗体及纤支镜检查。

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应排除有无肺结核

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首先胸部CT检查，了解肺部病变，根据影像学特点，再作进一步检查

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考虑肺部疾病，感染可能（原发？、继发？），故首先应当有胸部影像检查，常规血检，便于诊断方向的进一步明确并实施检查治疗。

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                                                                                      病例摘要(第二部分)

   入院后查血常规示：白细胞数5.54×109/L，中性粒细胞数3.68×109/L，中性粒细胞百分比66.5%；

   血沉示：34mm/h；C反应蛋白 29.84mg/L；降钙素原（PCT）0.056ng/ml；动脉血气提示(未吸氧)：PH7.42，PCO236mmHg，PO265 mmHg。尿、粪、生化全项、甲状腺功能全项及凝血类未见异常。

   心脏超声未见异常；

   腹部彩超提示：脾大（轻度），余未见异常。

   查肺功能示：肺通气功能轻度减退，小气道功能中度减退，残气/肺总比增高，弥散功能轻度减退。

  胸部CT示(2013年8月23日)：双下肺炎症，双侧胸膜增厚。

   多次查痰（3次），均未发现抗酸染色阳性杆菌及致病细菌及真菌。支原体、衣原体抗体滴度正常。

入院初步诊断为支气管肺炎，给与莫西沙星氯化钠注射液0.4g，静脉滴注，每日一次抗感染治疗5天，期间患者仍发热，同时予以甲强龙40mg，一日两次治疗5天，40mg一日一次治疗3天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰、胸闷气短等症好转停药。复查血常规提示白细胞数6.49×109/L，中性粒细胞数4.49×109/L，中性粒细胞百分比69.2%；
   复查胸部CT示（2013年9月15日）：1.双下肺炎症较前明显吸收；2.双肺间质性肺炎。

      患者入院经抗炎、抗感染治疗后临床症状缓解，但胸部CT提示诊断双肺间质性肺炎。诊断不明确。

     问题：还需做哪些检查，与哪些疾病鉴别？

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激素治疗有效，是否有风湿性疾病可能？

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从影像学上双下肺纤维条索样改变，经过激素+抗生素治疗后好转。需要排除结缔组织病。
另外，需要排除肿瘤合并的可能。
另外建议上传纵膈窗。

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莫西沙星与激素治疗后症状及影像好转，病变在下肺并胸膜改变，可疑支扩改变，可疑有钙化影，注意结核病  非典型肺炎  过敏性肺炎  间质性肺病考虑，可以作纤维支气管镜检查  复查支原体等抗体滴度  血免疫学检查。

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                                                                    病例摘要(第三部分)

   因诊断不明确，建议患者行CT引导下肺活检或纤维支气管镜肺活检，患者拒绝。考虑自身免疫性疾病相关性肺疾病不排除，进一步查自身抗体全项提示：抗中性粒细胞浆抗体（PR3）阴性，抗中性粒细胞浆抗体（MPO）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（1:100）阴性，nRNP抗体（1:100）阴性，抗Sm抗体（1:100）阴性，抗SS-A抗体（1:100）阳性，抗Ro-52抗体（1:100）阴性，抗SS-B抗体（1:100）阴性，抗SCL-70抗体（1:100）阴性，PM-SCL抗体（1:100）阴性，抗Jo-1（1:100）抗体 阳性，着丝点B蛋白抗体（1:100）阴性，增殖细胞核抗原抗体（1:100）阴性，抗双链DNA抗体（1:100）阴性，抗核小体抗体（1:100）阴，组蛋白抗体（1:100）阴性，核糖体P蛋白抗体（1:100）阴性，线粒体2型抗体（1:100）阴性，抗线粒体抗体7型（1:100）阴性，抗平滑肌抗体（1:100）阴性，抗肝脏特异性蛋白（1:100）阴性，抗肝肾微粒体抗体（1:100）阴性，抗心肌抗体（1:100）阴性，抗核抗体（1:1000）阴性，抗核抗体（1:10000）阴性。特定蛋白测定：(均在正常范围)。病人血清与绵阳红细胞凝聚1：28（最低检查值