间断咳嗽20余年，间断咯血12年，加重3年(2011年第二期)

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  间断咳嗽20余年，间断咯血12年，加重3年 病例编号：201102 本期坛主：上海交通大学附属第一人民医院　　　　　　周　新教授 　　　　　陕西西安第四军医大学西京医院　　　　　　吴昌归教授 　　　　　天津市胸科医院　　　　　　　　　　　　　林燕萍教授 病例提供：北京大学第一医院　　　　　　　　　　　　迟春花教授   病例摘要（第一部分） 患者：男性，29岁。 主诉：间断咳嗽20余年，间断咯血12年，加重3年。 病史：患者20年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，时有喘息，无发热、头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，当地医院诊为肺炎，予抗生素治疗（具体不详），效果欠佳。后就诊于武汉某医院，疑诊肺结核，行PPD等检查，结果不详，未获得结核病相关确诊证据，未确诊。回当地医院，给予试验性抗结核治疗2年（具体方案不详，曾用四联药物治疗，包括异烟肼、利福平，使用链霉素1个月），治疗后（具体时间不详）咳嗽缓解，胸片示病变吸收。治疗期间间断咳嗽加中，予头孢菌素等抗生素治疗，约半月后可缓解。 15年前（1995年）患者出现咳嗽加重，呼吸频率增快，无发热，就诊于当地某医院，拍胸片，考虑肺炎，给予静脉滴注抗生素（不详）后症状缓解。     12年前（1998年）出现咳嗽加重，伴痰中带血。就诊于当地结核病医院，胸片显示右上肺浸润阴影，四联抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），2月后胸片示右上肺阴影有明显吸收，咳嗽缓解，共治疗8个月。 6年前（2004年）再次出现咳嗽加重，痰中带少量，当地结核病医院予以胸片检查，显示右上肺阴影，考虑结核复发再次给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇治疗治疗6个月，治疗1月后复查胸片示右上肺阴影部分吸收，咳嗽渐减轻。 3年前（2007年）患者间断咯血，为黑色血块，量约每次2ml~5ml，未予治疗，数月后自行好转。随后于健康体检时，行胸片及CT检查（2007年12月25日，见下图），考虑：结核合并支扩，给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗6个月，复查CT（2008年4月3日，见下图）示右肺上叶病变无好转，遂终止治疗。 2007年12月25日CT片   1年半前（2009年7月）出现咳嗽、咳少量白痰，自服抗生素后无好转。3个月后劳累并接触粉尘后，出现胸闷、呼吸困难，症状夜间加重，就诊于当地县医院，给予抗炎平喘治疗（用药不详），次日上述症状缓解，复查胸部CT（2009年10月4日）显示右肺上叶病变几近消失（见下图）。 2009年10月4日CT片 1年前（2009年12月）出现咳嗽、咳白痰、盗汗、发热，体温最高37.5℃，遂到当地结防所，胸片示左上肺阴影，考虑结核复发，给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗，治疗1.5月后，体温恢复正常，仍间断咳嗽。复查胸片（2010年2月1日）及胸部CT（2010年2月3日），见下图，遂到上级结防所诊治，给予异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗。1月后复查胸片（2010年3月9日）显示肺部阴影有所吸收，但上述症状改善不明显，此后改为口服异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星治疗，至7个月前（2010年4月），体温降至正常。复查胸片（2010年4月14日）见下图，仍间断咳嗽、胸闷，遇刺激性气体、粉尘等出现咳嗽加重。5月前(2010年8月)咯血1次，为暗红色，约70ml，未予特殊治疗。 2010年2月1日胸片   2010年2月3日CT片   2010年3月9日胸片   2010年4月14日胸片 4月前（2010年9月）患者于接触粉尘后再次出现咳嗽、喘憋加重，后就诊于河南省某医院，给予抗炎平喘（不详）治疗，1周后咳嗽、喘憋症状消失。胸部CT（2010年9月21日）：见下图。继续给予抗结核治疗（口服利福喷汀+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。 2010年9月21日CT片 近期数次胸部影像学检查结果如下： 2010年10月14日CT片   2010年10月16日CT片-1   2010年10月16日CT片-2   2010年10月16日CT片-3 2010年12月7日CT片-1   2010年12月7日CT片-2   2010年12月7日CT片-3 2010年12月27日CT片-1   2010年12月27日CT片-2   2010年12月27日CT片-3 2010年12月10日气管镜检查镜下所见：双侧各级支气管粘膜充血、水肿，咳后溢脓。 2010年12月23日痰培养：示人型结核分支杆菌（患者诉：留取的痰为掉落到衣服上后留取的标本）。 1月前患者出现右踝肿胀，尿酸增高，遂停用吡嗪酰胺。 发病来精神、食欲、睡眠良好，大小便可，体重近3月来减轻5Kg。 既往史：自幼体弱，易感冒，致反复咳嗽。无其他疾病史。 个人史：无烟酒嗜好，2005-2007年曾在电池厂工作1年，接触粉尘。近年职业：客运司机。否认食物、药物过敏史。 婚育史：已婚，妻子、女儿均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 入院时体格检查：无阳性体征。 （入院后辅助检查结果待续） 讨论:  诊断与治疗

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        通过本例讨论，吸取教训，望达到早诊断、早治疗，使患者减少痛苦！        本例第二次公布的资料中有：             1、通气功能属阻塞性障碍；             2、过敏源皮肤点刺试验结果；             3、支气管舒张试验结果；             4、血清总ＩｇＥ、ＥＣＰ、血清烟曲霉特异性检验结果；             5、支气管粘膜活检结果；             6、ＢＡＬＦ有核细胞分类结果。以上内容对本例诊断可能起到重要作用。         同时，上述内容为今后的早诊早治能否提供邦助！？         个人浅见，请各位老师指正！                                                    江苏省医学会     陈庆堂

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  病例摘要（第二部分）   入院后辅助检查结果： 血常规：WBC 4.83×109/L，RBC 4.38×1012/L，HGB 136g/L，PLT 171×109/L，NE 58.8%，EO 12.2%。 ESR：10mm/第1h末 血清生化指标：肝、肾功能、电解质、血糖均正常。 痰涂片找结核菌：2次 均(-) 痰涂片找真菌：2次 均-） 痰细菌培养：草绿色链球菌、奈瑟菌 抗结核杆菌抗体-IgM（-），抗结核杆菌抗体-IgG<200U/L 血清新型隐球菌抗原（-），G试验（-）、GM试验（-）。 肺功能检查：FEV1 77.7﹪，FEV1/FVC 63.86%，通气功能轻度减退属阻塞型障碍。TLCO占预计值73.9﹪，弥散功能（SB）轻度减退。支气管舒张试验：FEV1.0改善率为 17.0％（570ml）。 过敏原皮肤点刺试验：烟曲霉菌+，白色念珠菌+，牙枝菌+。 血清总IgE>5000kU/L（<100 kU/L），嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）88ug/L（<13 ug/L），血清烟曲霉特异性IgE 24.7KUA/L，4级（<0.357KUA/L，0级）。 电子支气管镜：镜下可见双侧支气管粘膜略红肿。支气管粘膜活检：支气管管壁全层弥漫性大量淋巴细胞浸润（CD20+，CD79a+，CD3+，CD5+），其中一块粘膜组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。支气管分泌物结核菌培养（北京胸部肿瘤结核病医院）：（-）；支气管分泌物及支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片找结核菌： (-)，BALF集菌法查结核杆菌（北京胸部肿瘤结核病医院（-）。支气管分泌物及BALF细菌培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。BALF有核细胞分类：巨噬细胞19%，中性粒细胞75%，EO 6%。

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            通过本例讨论，希望找到预防方法，避免发病或减少发病。                 1、本例病历内容罕见，很有指导意义，不仅今天会员朋友点击可见，以后一定时间内在网上有更多的同志点            击可见，因此，请专家、老师点评，让更多的同志得到启发或受到教育。                 2、如果早期给予开瑞坦等抗过敏药、抗真菌药，能否起到预防作用。                 3、在第一次或发病初期，提高吸入疗法效果，十分钟左右就控制症状，二、三天降阶梯治疗，能否有可能预            防发病。所以，加强吸入疗 法效果，可能是关键环节。                 个人浅见，请各位老师指正！                                                                      江苏省医学会     陈庆堂

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         赞同9楼黎友伦老师关于ＡＢＰＡ的诊断。          治疗方面：1、糖皮质激素；                        2、抗真菌药：伏立康唑等；                        3、对症处理。         个人浅见，请各位老师指正！                          江苏省医学会        陈庆堂

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楼上的ABPA诊断标准，老师总结的有条理，好记，对我们学习很有邦助！    我又在多篇ABPA的资料中查找到：    血清总IgE＞5000ku／L；    ECP８８ug／L左右；    血清烟曲霉特异性IgE24.7kuA/L  4级左右。以上三项能否作为ABPA的特异性诊断指标？请各位老师指教！                               江苏省医学会    陈庆堂

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  诊断： 1、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）; 2、 陈旧性肺结核 治疗及随访： 1、针对ABPA的治疗：强的松40mg Qd，伊曲康唑0.2 bid； 2、利福喷汀+异烟肼+乙胺丁醇预防结核感染。 3、定期复查外周血嗜酸性粒细胞计数及分类，血清总IgE水平，胸部X线，监测药物相关副作用。根据治疗反应调整糖皮质激素用量。

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庆贺本例患者终于有了客观而明显的诊断，也使我们的讨论有了一个结论，激励我们更多地参加讨论！我们已参加的13例讨论，未知每例三个月后的疗效评估，如果能公布治疗结果，可能更有意义，对我们更有邦助。本例患者病情危重，牵动着我们的心，假如三个月后疗效未达理想目标，那该怎么办？以上个人想法，仅供参考！                                江苏省医学会    陈庆堂

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患者的血常规一直没有出现，不知道嗜酸性粒细胞如何。 患者存在中心性支气管扩张，肺部病变具有一定的游走性，存在呼吸困难，但是呼吸困难有时能好转，考虑哮喘样发作可能，所以该患者的诊断考虑ABPA可能。 痰培养示结核杆菌，遗憾的是没有药敏结果，与发病过程的确不相符合，患者多次抗结核治疗，而且肺内病变好转后原发病部位无增殖性病变及钙化等，肺内也没有支气管播散等结核进展改变，因此结核的诊断依据不足，需要考虑污染可能，需要再次培养。 个人浅见，还请各位老师指正！ 南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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赞同2楼张秀峰老师的意见。因待辅助检查结果，目前初步意见：    1、拟诊为慢性支气管炎。    2、鉴别诊断：        ①支气管哮喘；        ②中心性支气管扩张；        ③肺结核；        …………。    3、目前对症治疗。    以上考虑，仅供参考！                      江苏省医学会    陈庆堂