哮喘的麻醉问题

lionel

遇一病人，女，40岁，哮喘病史20余年，听诊双肺轻度哮鸣音及湿罗音，心功能基本正常，自觉呼吸功能良好（我院没有肺功能测定仪器）拟行胆囊切除手术，请大家谈论一下，麻醉选择及术中管理注意事项。

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你问的太简单，我觉得应该分成以下方面：   硬膜外麻醉可行吗？硬膜外麻醉和全麻哪个好？选择什么药物？术中管理注意些什么？对于重症哮喘麻醉又该如何处理？

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我的建议是全身麻醉。 首先要术前测定心功能，做屏气实验，了解患者呼吸功能的储备。 全麻诱导需要达到比较深的程度，气管插管动作要轻柔，使用非去极化肌松药，万可松，不能用司可林或卡肌宁。 麻醉维持已吸入为主，麻醉深度不能过浅。 术后苏醒要在相对较深的镇静状态下拔管，减少对气道的刺激，吸痰也要轻柔，减少刺激。 适当的使用激素或者b2受体激动剂。 总之术前准备需要充分，不能患者充满了啸鸣音和湿罗音的就来开刀，这样的话危险极大。 全身麻醉肯定比硬膜外安全，但是贵医院没有肺功能测定，那么条件可能有限，如果你们对于硬膜外非常熟悉，也可以采用，但是一定要保持麻醉阻滞效果的完善，避免牵拉反应。如果有条件还是采用全身麻醉吧。术前准备要做好，而且要和家属和手术医生说清楚术中可能会发生致命的哮喘大发作，术后也可能会用呼吸机维持一段时间。 只要准备充分，药物齐备，一般是不会出问题的。 对于重证哮喘，一般是加深麻醉，加大潮气量，或者手工呼吸。使用激素或者组胺拮抗剂，前列腺素等。 全麻过程中气管导管的位置也要正确，不能过深。

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支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：β2－受体激动剂，抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用β2－受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。

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氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用， 避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。

Doctor

我觉得如果患者心功能正常，完全可以硬膜外麻醉，当然也和麻醉经验和外科医生的水平都有关。毕竟这样可以减少对气道的刺激。我以前做胆囊摘除都是硬膜外麻醉，效果大都可以（当然我们这外科水平很强）。效果不尽人意的也有。另外，我们也要防止手术不顺或者麻醉效果不确切，术前给与激素及预防支气管痉挛的药物即预防性用药。胆囊手术最怕的就是胆心反射，注意点。如果患者胆管没有问题的话，其他器官情况就没有特殊的了。全麻我也赞同。至于选择那个，看你个人的习惯。记得一位前辈说过：最安全的麻醉方法就是你最熟悉的麻醉方法。纯属个人观点，不妥之处，请批评指正。