发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月(2011年第四期)

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  发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月   病例编号：201104 本期坛主：   山东省立医院呼吸科                       姜淑娟主任医师 病例提供：   山东省立医院呼吸科                       姜淑娟主任医师   病例摘要（第一部分）   男性，31岁，放射科医师，汉族 主诉：发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月 现病史： 患者20余天前“牙龈肿痛”后出现发热，体温最高可达39.6℃，伴头痛和全身肌肉酸痛；继之出现双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重；无咳嗽咳痰，无畏寒寒战等不适。自服“阿莫西林、大青叶、尼美舒利”等药物，体温仍波动于37-38.5 ℃，胸痛亦无缓解。约半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，经治疗后（具体不详）缓解；继之出现咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，无胸闷，仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示“双下肺浸润影”，遂给予“左氧佛沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑”等治疗12天，症状无好转，遂到北京某医院，给予“莫西沙星、奥司他韦”治疗5天，症状仍无好转；同时行支气管肺泡灌洗，仍未明确诊断。我院门诊以“双肺多发结节病变”收入院。 自发病以来，患者食欲减退，睡眠可，大小便无异常，体重下降约4公斤。 既往史：体健。（起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。） 体格检查： T38.1℃，P100次/分，R 23次/分，Bp119/75mm/Hg，SpO297%。心、肺、腹部等查体未见阳性体征。 外院辅助检查：     2011.2.26:  血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5% 2011.2.26:  ESR：46mm/L 2011.2.26:  CRP：7.17mg/dl 2011.2.26:  D-dimer：2188.60ng/ml 2011.2.28:  自身抗体十一项：全部（-） 2011.3.01:  BALF：未见嗜酸性粒细胞 影像学检查：见附图。 附件一：附图： 2011.2.9胸片 2011.2.14胸片 2011.2.17胸片： 2011.2.20胸部CT: 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT： 初步诊断：双肺多发结节病变 入院后治疗： 1.  左氧氟沙星 0.4 ivdrip qd 2.  夫西地酸钠 0.5 ivdrip q12h 3.  对症、支持治疗 讨论： 1.住院后检查及治疗的意见？ 2.可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断？

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CQT2010226

[BR]  [BR]  [BR]自从今年3月18日网站新一屆编委会成立以来，见到网络临床病例讨论又有新的变化，发帖的人次增多了，有的会员朋友对前几期也发表了意见。    今天，我在联盟学术动态中还看到今年下半年的讨论安排，深信我们的病例讨论将取得更好的成效！

CQT2010226

本期坛主姜老师为我们提供了宝贵的病例资料，特别是多家医院未明的疑难病，率先攻破，可见贵院、姜老师等德朮兼优！    第二次公布资料时，提出对诊断、治疗的进一步意见，我感到还有许多问题值得讨论，目的为了进一步提高医疗质量！    第三次公布资料中有“此例找不到原因”？我未见一些检验项目，例如：    1、本例一直有呼吸道症状，呼吸系检验项目是否全面？    2、血检寄生虫项目？    3、粪检寄生虫卵项目？    以上建议，仅供参考！

CQT2010226

本例有否必要请血液科专家会诊？在诊治上邦助出点子！仅供参考！

许君玛

病例特点：年轻男性，发热胸痛20余天，肌肉痛，咳嗽咳痰，痰中带血，影像学检查提示两肺多发结节，白细胞升高，血沉增快，CRP正常，常规抗感染治疗无效。有打扫陈旧屋子的病史 考虑诊断：1、侵袭性肺真菌病               2、肺癌               3、结核               4、军团菌肺炎 下一步检查：个人觉得肺穿刺是比较简便和直接的选择。 拙见，见笑！ 另，建议完善病历资料，如CT纵隔窗等。

[此贴子已经被作者于2011-5-23 23:42:03编辑过]

CQT2010226

[BR]         [BR]  [BR]        肺部病灶，做肺功能，以供治疗前后对照。 [BR]        支气管舒张试验，排除支气管哮喘、慢性支气管炎等。 [BR]        耳鼻喉科会诊？ [BR]        以上建议，仅供参考！

fengxiaopeng

侵袭性肺曲霉菌病可能性大，可经皮肺穿刺等手段，做G实

CQX

对其诊断初步倾向“侵袭性肺曲霉菌病”，建议经皮肺穿刺，做G实验

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  病例摘要（第二部分） 入院后检查： 2011.3.3：肝功、肾功能、生化： AST：52（0-40U/L） ALT：125（0-40U/L） GGT：103（0-40U/L） AKP：152(23-140 U/L) 其余指标：正常范围 2011.3.4：血Rt：WBC 7.89X109/L，N 55.0%，E 13.6% 2011.3.4：降钙素原（PCT）：0.073ng/ml（0-0.5） 2011.3.4：C反应蛋白（CRP）：71.70mg/L（0-5） 2011.3.4：血沉：（ESR）63mm/h（0-15） 2011.3.4：D-二聚体：190μg/L（0-500） 2011.3.4：凝血四项：正常范围 2011.3.8：痰涂片革兰氏染色：检出G+球菌及G-杆菌，未检出真菌 2011.3.8：呼吸道感染病原体IgM联合检测（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒123）：全部阴性 2011.3.8：G试验：<5pg/ml 2011.3.9：痰涂片抗酸染色：阴性 2011.3.9：痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞，未查到癌细胞 附件二：肺穿刺活检结果 细胞学： 病理学： 附件三：诊断及治疗 诊断：急性嗜酸粒细胞性肺炎 治疗： 1.  甲强龙 40mg ivdrip bid（2011.3.10-3.14） 2.  甲强龙 40mg ivdrip qd（2011.3.15-3.18） 3.  美卓乐 20mg qd×2周（2011.3.19-4.1） 4.  美卓乐 16mg qd×2周（2011.4.2-4.15） 5.  美卓乐 12mg qd×2周（2011.4.16-） 附件四： 治疗后复查： 2011.3.17胸部CT 2011.4.2再次复查胸部CT 2011.3.16血Rt WBC 14.22 WBCX109/L，N 57.5%，E 0.5% 附件五：讨论 讨论： 1.  对诊断提出进一步意见 2.  提出下一步的治疗方案

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青年男性，胸部CT示两肺多发结节，周围有晕征，胸膜下分布为主. 考虑：侵袭性肺曲霉菌病、韦格纳肉芽肿、肺栓塞（脓毒性肺栓塞）、隐球菌肺病，另病史提供示嗜酸细胞高，注意寄生虫、丘施综合征可能。 检查：血常规（E），血培养、（血、肺泡灌洗液）G、GM试验；ANCA、CTPA、血隐球菌乳胶凝集试验、寄生虫抗体，必要时肺穿刺检查。