Churg－Strauss综合征

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真的是很有意思的病例！ 主要特点：喘息+EOS明显增多！ 前面很多医生都进行了讨论，收获很大！ 个人倾向于：   Churg－Strauss综合征   Churg-Strauss综合征(Churg-Stauss Syndrome,简称CSS)又称变应性肉芽肿性血管炎(AGA),是一种以哮喘,血和组织中嗜酸细胞增多,嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性小血管炎 1951年由Churg和Strauss首先描述,故而得名.据文献报导CSS的年发病率为1～2/百万，临床少见. CSS早期应用类固醇激素治疗疗效较好.广泛应用激素治疗哮喘导致了CSS的症状被掩盖,当激素减量时该病就会表现出来。 沈阳军区总医院 谢华

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Churg-Strauss综合征 Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS），又称变应性肉芽肿血管炎，是一类病因不明、主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎，病理特征为受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。CSS发病可能与免疫异常有关。多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多，伴有哮喘或变应性鼻炎，主要受累器官为肺、心、肾、皮肤和外周神经。治疗首选药物为糖皮质激素，一般疗效良好，病情严重时需加用免疫抑制剂。近年来CSS预后明显改善，但侵犯重要脏器以及治疗延误者常预后不佳。肺变应性血管炎与肉芽肿（allergic angiitis　andgranulomatosis）于1951年首先由Churg和Strauss描述，故又称Churg-Strauss综合征。它是肺嗜酸粒细胞浸润症（PIE）中最严重的类型。任何年龄均可起病，平均起病年龄为40岁，发病男性与女性无差别。本病3个主要组织学特点只在部分患者同时出现。如果过分依赖病理检查，不典型者常不能确诊。CSS与韦格纳肉芽肿，以及PAN（结节性多动脉炎）在临床和病理上可重叠，因而可能漏诊CSS。此外，如果以哮喘为主，而尚无系统性血管炎表现的前驱期患者，极易被误诊为支气管哮喘或喘息性支气管炎。本病发病年龄10岁至70岁不等，多数患者20—40岁起病。男女患病大致相等。 一、病因与发病机制CSS病因尚不清楚，可能同其他系统性坏死性血管炎一样，发病机制与免疫异常有关。CSS可能是一变态反应性疾病．但迄今尚未找到某一特异性抗原，患者也常无家族过敏史，过敏试验阳性者很少。很少有寄生虫感染、PAN常与乙型肝炎病毒感染有关和遗传过敏性体质。糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗本病的有效药物表明CSS发病与免疫异常密切相关。引人注目的是嗜酸性粒细胞、某些细胞因子及ANCA。嗜酸性粒细胞增多是广泛组织损伤的重要原因之一。血清中IgE升高是本病特点之一，部分患者缓解期恢复正常，复发时又升高，提示IgE与血管炎密切相关。本病可有广泛肉芽肿形成，因此有人假设对肉芽肿形成有影响作用的细胞因子IL—l、IL—6、TNF－α、γ—干扰素可能在CSS发病中起着关健作用。ANCA在间接免疫荧光镜下可分为2型：p—ANCA和c—ANCA。在CSS中多为p—ANCA，急性期可能绝大多数阳性，病情缓解很快消失。二、病理学本病主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少见。病变多分布于：（依次为肺：肺内浸润影、哮喘。皮肤：紫癜、结节。未稍神经病变。胃肠道。心脏。肾脏。下尿道。关节炎及关节痛）。一般常为多器官、多系统受累，也可仅局限在单个器官或单处组织内．称之为局限型CSS，以肺脏和心脏多见。病理变化多样：典型的病理改变为嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎，但三者有时并不同时出现，某一病理改变只在病程的某一时期见到。2、早期病理改变为大量嗜酸性粒细胞浸润受损组织，继而细胞内颗粒消失，核固缩及碎裂。胶原组织由于嗜酸性粒细胞浸润及纤维素样肿胀，最终引起纤维破坏。坏死的嗜酸性粒细胞成簇堆积，形成一致密的中央结构，逐渐扩大，侵犯胶原基质。巨噬细胞和多核巨细胞多层环形放射状分布，包绕坏死组织，形成肉芽肿，直径在1mm或以上，大多位于心、肺、肝、脾等处的小静脉周围。肾脏少见。三、临床表现发病前往往有8～10年的过敏性疾病史，主要为哮喘和过敏性鼻炎。全身多器官均可受累，可有鼻（窦）炎和鼻息肉、皮下结节、紫癜、荨麻疹、多发性神经炎或中枢神经受累、腹痛、腹泻、上消化道出血、心包炎、高血压、心衰、肾功能不全等。大多数病人有发热、淋巴腺体肿大，半数病人出现关节痛，少数病人有可逆性突眼和听力下降。症状出现后原先的哮喘症状往往自行缓解。胸部X线检查大多呈短暂的片状浸润性改变，少数可发现结节灶（往往不形成空洞）和弥漫性间质改变，约1/3病人有胸腔积液，有时有肺门淋巴结肿大。典型的CSS病程分为3期，前驱期、血管炎期和血管炎后期。前驱期出现多种过敏性疾病的症状，以呼吸道表现为主，包括变应性鼻炎、鼻息肉病、哮喘和支气管炎，此期待续数年后进展至血管炎期。血管炎期初起时多伴有全身症状，如全身不适、消瘦、发热、腿部肌肉痉挛性疼痛（尤其是腓肠肌）。由于受累血管广泛分布，此期临床表现复杂。血管炎可急性发作。急剧恶化，威胁生命。血管炎后期临床表现类似于前驱期，通常为严重的哮喘，还包括系统性血管炎引起的一系列继发性改变，如高血压、慢性心功能不全、外周神经损伤后遗症等。外局血嗜酸性粒细胞增多在CSS任何时期均可短暂发作，可反映疾病活动，但也可能与病情无关。嗜酸性粒细胞浸润组织通常与外周血嗜酸性粒细胞增多有一定关系，但也不完全如此，主要发生在肺、胃肠道和心脏。浸润肺时与Lffler’s综合征类似，浸润胃肠道出现与嗜酸性粒细胞性胃肠炎相似的症状。1、呼吸系统①变应性鼻炎：约为70％，伴有反复发作的鼻窦炎、副鼻窦炎和鼻息肉。鼻粘膜活检常见肉芽肿伴嗜酸性粒细胞浸润，但血管炎少见。②哮喘：占82~100％，平均在哮喘发作后8年左右才进展到血管炎期。哮喘也是血管炎后期的主要症状之一，需长期用糖皮质激素控制。③肺内浸润性病变：占72—93％，一般较短暂，可迅速消失，呈斑片状，边缘不整齐，弥漫性分布，无肺叶或肺段分布特点，也没有特定的好发部位。浸润也可呈结节状，但与韦格纳肉芽肿不同，很少形成空洞。如果嗜酸性粒细胞浸润严重，可造成慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。④胸膜受累：约占30％，可出现胸腔积液。⑤肺出血：是本病少见并发症之一。2、皮肤各种皮疹是CSS血管炎期常见表现之一。占70％左右，有人将皮肤病变分为3大类：①红斑丘疹性皮疹。②出血性皮疹。③皮肤或皮下结节。3类病变可同时表现，也可单独出现，其中皮肤和皮下结节对CSS有高度特异性，因为此处活检往往能显示CSS典型的组织病理学改变。而其他皮疹活检通常只是白细胞破碎性血管炎。皮疹部位：常见于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌处，其次是指(趾)处。皮疹直径：一般在2mm至2cm。颜色：鲜红至紫红，部分皮疹中央结痂，形成溃疡。皮疹质地：多较硬，有时触痛，尤其是压力增高和中央形成溃疡者。病变极少融合，偶尔可成群分布。皮疹消退：多数患者消退较快，不留疤痕。但皮下结节持续时间较长．2—3个月内愈合，残留疤痕。两类非特异性皮肤表现：下肢网状青斑和面部或眶周紫红色斑。皮肤病变价值：常为血管炎期的早期表理。此时可无重要脏器受累。3、心脏受累心脏是CSS主要靶器官之一。有一半死亡者与心脏受累有关。引起心脏病变的主要原因是嗜酸性粒细胞浸润心肌以及冠状动脉血管炎，主要病变为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞、二尖瓣脱垂。死亡原因：充血性心力衰竭或心肌梗塞、脑出血、肾功能衰竭、胃肠道出血与穿孔、哮喘持续状态、呼衰。4．神经系统66—98％患者出现神经系统损害，常为血管炎期的早期表现之一，常见病变为多发性单神经炎，可进展为对称性感觉运动末梢神经病。本病较少累及中枢神经系统。最常见的颅神经病变是缺血性视神经炎。颅神经麻痹极少见。脑出血或脑梗塞现已不常见，但后果严重，是本病致死第二位常见的原因。引起脑出血或脑梗塞的原因可能是高血压及颅内血管炎。5、消化系统消化系统表现多样：①嗜酸性粒细胞性胃肠炎：大量嗜酸性粒细胞浸润胃肠道，表现为，症状以腹痛、腹泻及消化道出血常见。②穿孔：严重的胃肠道粘膜受损引起。③胃肠梗阻：粘膜下嗜酸性粒细胞浸润严重伴肉芽肿形成，出现结节性肿块，压迫胃肠道，引起。④腹水：嗜酸性粒细胞还可侵犯浆膜，引起腹膜炎和腹水，腹水内含大量嗜酸性粒细胞，颇具特征性。⑤结肠受累：少见。6、肾脏肾脏病变：大多数病情较轻，也有病情严重者。主要表现为镜下血尿和(或)蛋白尿，可自行消退，极少进展至肾功能衰竭。7、关节和肌肉关节炎：发病率不高，主要见于血管炎期，任何部位关节均可累及，表现为游走性关节痛。关节炎是由滑膜肿胀和(或)渗出引起。肌痛：在血管炎期常见，主要位于小腿部肌肉．呈痉挛性痛。腓肠肌痉挛性疼痛：往往是CSS血管炎期早期表现之一。8、眼部CSS眼受累：少见，偶有嗜酸性粒细胞浸润角膜、巩膜和色素膜。四、实验室检查外周血嗜酸粒细胞增高，最高可达10000/mm3，IgE亦增高，且和病情严重程度相关，类风湿因子弱阳性，补体水平大多正常，常有贫血，血沉增快，支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可达33％。1、外周血嗜酸性粒细胞增多：是CSS特征性实验室指标，病程的任何阶段均可出现。分类中占10—50％，计数一般在1.5×109/L以上，（比支气管哮喘者高，但较高嗜酸性粒细胞综合征低，前者很少超过0.8×9/L，后者可高达100×9/L）。但外周血嗜酸性粒细胞增多并非总同嗜酸性粒细胞浸润组织平行。血管炎期，哮喘与嗜酸性粒细胞增多明显相关，CSS病情缓解或治疗后，嗜酸性粒细胞计数下降，恢复正常范围。2、IgE：血清中IgE浓度于血管炎期升高也是本病特点之一，一般认为随病情缓解而下降，血管炎反复发作者IgE可持续增高。3、血沉：血管炎急性发作时，血沉一般中等程度升高，范围在33一155mm/h。4、C反应蛋白：往往也升高。5、血清蛋白的异常：包括γ及α球蛋白升高、补体下降以及类风湿因子阳性，但滴度较低。6、ANCA：绝大多数患者急性期ANCA阳性，疾病缓解后很快消失。7、其他：CSS病程较长者常有慢性贫血，系轻至中度正细胞、正色素性贫血。尿液异常也较常见，主要是血尿和(或)轻度蛋白尿，可伴有脓尿或管型。超声心动图可协助判断心脏侵犯，最常见的改变为二尖瓣脱垂。五、 诊断及鉴别诊断诊断根据典型的病史和症状包括多系统受累，肺部有浸润，实验室检查有嗜酸粒细胞增高等。需要鉴别的有结节性多动脉炎和韦格纳氏肉芽肿。前者主要累及中等大小血管，而且往往没有肺部浸润和血嗜酸粒细胞增高。后者的肺部侵犯往往有空洞形成。诊断有困难时应作肺活检，本症病理改变主要为小血管坏死性巨细胞性血管炎，间质和血管周围有肉芽肿形成，嗜酸粒细胞积聚在血管、间质和肺泡结构中。1、诊断：重点是基于临床和病理结合诊断本病，而不单纯依赖病理检查结果。对于中年发病患者，有持续数年的哮喘史，一旦出现多系统损害，即应考虑CSS可能。其他有助于诊断本病的特征还有：非空洞性肺浸润、皮肤结节样病变、充血性心力衰竭、外周血嗜酸性粒细胞增多以及血清IgE浓度升高。2、诊断标准：1984年Lanham等提出诊断CSS的3条标准。①哮喘。②外周血嗜酸性粒细胞计数超过1.5×109/L。③累及两个或以上肺外器官的典型系统性血管炎，后者需作组织病理学检查。常用部位是皮肤和肾脏。此标准较为适用，目前已被广泛采纳。1990年美国风湿病协会：提出了6条分类诊断标准。凡符合其中4条或以上者．可考虑为CSS。①哮喘。②外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分类计数的10％。③单发性或多发性神经炎。④非固定性肺内浸润。⑤副鼻窦炎。⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。（既往有过敏性疾病史，但不包括哮喘和药物过敏）3、鉴别诊断：CSS主要应与其他系统性、坏死性血管炎，伴有外周血嗜酸性粒细胞增多的某些疾病以及支气管哮喘或喘息性支气管炎鉴别。①结节性多动脉炎（PAN）过去曾将CSS归于PAN中，两者均为系统性、坏死性血管炎，都有广泛组织和器官受累，病理表现也有相同之处。但PAN无哮喘及变态反应疾病表现，外周血嗜酸性粒细胞不增多，嗜酸性粒细胞浸润组织少见，两者鉴别并不困难。PAN与CSS受损靶器官也不一致，CSS常影响外周神经和心脏，虽然肾小球肾炎也较常见，但病情较轻，很少如PAN一样出现肾功能衰竭。PAN很少侵犯肺和皮肤，而CSS常见。另外，PAN经常与乙型肝炎病毒感染有关。②韦格纳肉芽肿尽管韦格纳肉芽肿与CSS靶器官相似，但两者临床及病理表现有一定差异，可资鉴别。也有报道两者可重叠，此时鉴别困难。韦格纳肉芽肿与CSS均易侵犯呼吸系统，但韦格纳肉芽肿往往形成破坏性损害，诸如鼻粘膜形成溃疡、肺内结节并出现空洞等；CSS肺受累程度则较韦格纳肉芽肿轻，表现为变应性鼻炎、鼻息肉病、肺内一过性浸润等。两者X线表现也不相同。CSS患者皮肤病变常见，达70％，而韦格纳肉芽肿仅13％；CSS易侵犯心脏，韦格纳肉芽肿则少见；CSS患者极少有肾功能衰竭表现，但韦格纳肉芽肿常见；CSS预后也较韦格纳肉芽肿好，对糖皮质激素反应良好，韦格纳肉芽肿往往需要加用免疫抑制剂。③高嗜酸性粒细胞综合征高嗜酸性粒细胞综合征与CSS有许多相同之处，两者都为系统性疾病，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高以及嗜酸性粒细胞浸润组织，都可表现为Lffler’s综合征、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等继发改变。但高嗜酸性粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞计数要比CSS高。高嗜酸性粒细胞综合征常可伴有弥漫性中枢静经系统强害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓性栓塞以及血小板减少症，而CSS少见。高嗜酸性粒细胞综合征极少形成血管炎和肉芽肿。两者对皮质激素反应也不一样，高嗜酸性粒细胞综合征反应较差。④慢性嗜酸性粒细胞性肺炎本病女性好发，特点为外周血嗜酸性粒细胞增高，伴肺内持续性浸润，分布于肺边缘，与CSS一过性肺浸润有明显区别。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎患者也常有特异性体质，部分患者表现为哮喘或变应性鼻炎。本病若反复发作，组织学变化可与CSS相似，表现为广泛的嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎，甚至可见肉芽肿，此时患者往往对糖皮质激素反应良好。六：治疗出现血管炎症状后如不予治疗，约半数病人只存活3个月。如给予激素治疗，其平均生存期可达9年。开始数周，常予泼尼松40～60mg/d口服，以后予小剂量维持至少一年。对控制不满意时，可予甲基强的松龙、硫唑嘌吟或环孢霉素冲击治疗。本病一旦确诊，应尽快治疗。如果患者病情严重，临床表现典型，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高，即使缺乏病理检查，也可开始治疗。早期治疗能减轻、甚或预防重要脏器损害，改善预后。1、糖皮质激素：过去，CSS患者生存率很低。大剂量糖皮质激素的应用使本病预后明星改善，是当前CSS的首选药物。糖皮质激素的用药方式、剂量和疗程应依据患者具体情况决定。一般为1mg/kg。疗程不超过1年。停药后应长期随访。2、免疫抑制剂：CTX、硫唑嘌呤3、其他：对症治疗，血浆置换。哮喘可用β2肾上腺能兴奋剂，但血管炎期禁用。 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