浅谈隐藏在哮喘中的肺部疾病的临床诊断思维

wjh

谢华
北部战区总医院 110016

   病例分析
   患者男性，24岁起病，诊断为过敏性鼻炎，10年后诊断为支气管哮喘，但规律应用ICS/LABA治疗1年，症状控制不佳，住院前3个月共住院4次。尽管患者门诊肺功能支气管舒张试验阳性（吸入硫酸沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1较用药前增加580ml，改善率19.89%），门诊以支气管哮喘急性加重收入院，但结合患者既往有鼻部疾病（鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉）和鼻部手术史和反复有皮疹病史；入院时有面部神经炎、胃部不适和高血压；入院化验血EOS 升高（18.8%，1.6*109），入院后纤维支气管镜活检：黏膜慢性炎症伴EOS浸润；既往肺CT有片状影，此次入院右肺有中叶支气管扩张改变。提示患者不是简单的哮喘，而是隐藏在哮喘中的肺部疾病。
   1.哮喘患者出现鼻部疾病如何考虑？
   这种情况临床常见，符合变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA：Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）规律，因为ARIA 的核心就是“一个气道,一种疾病”，既同一气道炎症性疾病 ，上下气道共同管理与防治[1, 2]。该患者似乎符合ARIA，先有鼻炎，后有哮喘，但存在问题是规范治疗效果差还出现其他器官问题。在临床上存在哮喘+鼻部疾病，还要考虑AERD[3]，因为哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者服用阿司匹林出现哮喘称为阿司匹林哮喘（AIA），现改称为阿司匹林加重性呼吸系统疾病（ AERD），AERD患病率在2% 到25% 之间[4]。AERD 有遗传易感性,但很难确定特定的基因变化。本患者无药物过敏史,不考虑AERD。
   2.患者出现EOS升高如何考虑？
   外周血嗜酸性粒细胞增多症定义为外周血中嗜酸性粒细胞绝对计数＞0.5×109/L，可继发于过敏性、感染性、炎性和肿瘤性疾病等多种疾病，增多的嗜酸性粒细胞可浸润全身组织或器官，导致肺、心、消化道、皮肤和神经系统等器官功能受损[4]。嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（eosinophilic pulmonary diseases, EPD）是指以气道和（或）肺（实质、间质、肺泡）和（或）胸膜腔嗜酸粒细胞（eosinophilic, EOS）增多为特征的一组异质性临床疾病，伴或不伴外周血EOS增多[5]。
   临床上以原发性EPD诊断较为困难，主要包括急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）、慢性嗜酸性粒细胞肺炎（CEP）、特发性高嗜酸性粒细胞综合征（IHES）和EGPA。
   常见的继发性因素包括药物反应、寄生虫感染、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）和肿瘤等。其他合并嗜酸性粒细胞增多的肺疾病，如支气管哮喘、间质性肺疾病和肺癌等。其中隐藏在哮喘中的肺部疾病主要有2个：ABPA和EGPA。
   对照ABPA诊断标准[6]：该患者尽管存在哮喘和EOS增高，但缺少第二项中的必须条件。故不能诊断ABPA。

   3.哮喘患者出现鼻部疾病同时EOS增高如何考虑？
   对于患有哮喘、慢性鼻窦炎和嗜酸性粒细胞增多症的患者，应考虑诊断EGPA[7]，其诊断标准如下：

   该患者满足以上标准，诊断为EGPA。

参考文献
1.Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017. 140(4): 950-958.
2.Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology. J Allergy Clin Immunol. 2019. 143(3): 864-879.
3.Taniguchi M, Mitsui C, Hayashi H, et al. Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD): Current understanding of AERD. Allergol Int. 2019. 68(3): 289-295.
4.肖志坚, 王建祥. 嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2017年版). 中华血液学杂志. 2017. (38): 565.
5.广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心, 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识. 中华医学杂志. 2022. 102(01): 21-35.
6.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识. 中华医学杂志. 2017. 97(34): 2650-2656.
7.刘怡彤, 张婷, 施举红. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎治疗进展. 中华结核和呼吸杂志. 2023. 46(03): 305-310.