哮喘遭遇COVID-19，是福还是祸？

wjh

谢华
北部战区总医院 110016

   2023年5月5日世界卫生组织表示，COVID-19不再是全球健康紧急情况，大流行病看上去即将结束。解除警报是全球在这些领域取得进展的一个标志，但世卫组织表示，COVID-19将继续存在，即使不再代表世界处理紧急情况。“然而，这并不意味着COVID-19作为一种全球健康威胁已经结束，”谭德塞说。对于某些国家，解除COVID紧急状态，意味着将停止免费接种疫苗等措施。
   哮喘是一种慢性异质性呼吸系统疾病，其本质是一种炎症。临床表现为反复发作的咳嗽、喘息、胸闷、气急或呼吸困难等。全球有超过3亿的哮喘患者。我国2012年6月22日至2015年5月25日期间，招募了57779名参与者进行 CPH 大型流行病学调查，结果发现在大于20岁的人群中，哮喘的患病率为4.2%，约有4570万成年哮喘患者[1]。
   一、病毒相关性/触发性哮喘
   虽然哮喘的病因尚不清楚，但哮喘的发作和/或恶化可能与呼吸道感染有关。病毒引起的哮喘也被称为病毒相关性/触发性哮喘，报道的主要病原体是鼻病毒(RV)[2]。在儿童，呼吸道合胞病毒 （RSV）与反复发作的喘息和哮喘相关[3]。H1N1相关流感住院患者调查显示，哮喘儿童在 H1N1大流行期间严重恶化和流感样症状密切相关[4]。
   二、哮喘遭遇COVID-19，是“福”？
   呼吸道病毒可引起哮喘急性加重在文献中已得到充分证实。然而，并非所有病毒都以相同的方式和程度影响患者。随着世界面临2019年由SARS-CoV-2感染引起的冠状病毒大流行，人们担心哮喘患者可能面临更高的 SARS-CoV-2感染风险。然而到目前为止，还没有明确的证据表明哮喘患者在感染时有更高的发病风险[5]。在65岁及以下的重症COVID-19住院患者中，无论年龄、肥胖或其他高危合并症，哮喘诊断与不良结果无关[6]。基于2019年12月1日至2021年7月11日5个主要数据库，51项研究显示COVID-19阳性的哮喘患病率为8.08% 。与非哮喘组相比，严重COVID-19感染的风险降低。两组间住院率、ICU 入院率和呼吸机使用率无统计学差异[7]。哮喘不是感染新冠肺炎的危险因素，且新冠肺炎不会引起严重哮喘加重[8]。甚至一项纳入62项研究，包含2457205个病例的分析研究发现，与未合并哮喘的新型冠状病毒肺炎患者相比，合并哮喘的新冠肺炎患者的死亡率显著降低，表明哮喘可能是新冠肺炎患者发生致死性结局的独立保护因素，尽管两者之间的具体机制尚不清楚[9]。
   不仅哮喘，其它过敏相关疾病也有类似发现。影响全球40% 人口的过敏性鼻炎（AR），在COVID-19大流行期间，似乎可以免受COVID-19感染[10]。研究还发现AR (所有年龄段)和哮喘(年龄 < 65岁)是预防COVID-19感染的保护因素[11]。同时，异位性皮肤炎，慢性鼻-鼻窦炎，食物过敏和药物过敏的患者，表现出2型免疫和炎症途径的过度表达，对COVID-19感染的可能也有保护作用[12]。
   三、哮喘遭遇COVID-19，是“福”的可能机制
   越来越多的证据表明，哮喘表型和合并症是评估 SARS-CoV-2感染风险和疾病严重程度的重要因素，因为研究结果表明，Th2高炎症可能降低 SARS-Cov-2感染的风险和疾病严重程度，而Th2低哮喘患者的风险增加。吸入糖皮质激素(ICS)用于 SARS 冠状病毒2型感染的哮喘患者是安全的。此外，已经提出 ICS 可能通过降低肺中血管紧张素转换酶 -2（ACE-2）和跨膜蛋白酶丝氨酸的表达来对 SARS-CoV-2感染和严重疾病的发展提供一定程度的保护。相比之下，在 SARS-CoV-2感染之前，慢性或反复使用全身性皮质类固醇激素是哮喘患者预后不良和生存率差的主要危险因素。相反，严重过敏性和嗜酸性粒细胞性哮喘的生物治疗不会增加感染 SARS-CoV-2或COVID-19恶化的风险[13]。以色列一个大型回顾性横向研究，发现哮喘患者对SARS-Cov-2易感性较低[14]。没有令人信服的证据表明哮喘是COVID-19严重的危险因素，可能原因由于ACE-2受体从上呼吸道上皮到下呼吸道上皮的梯度降低，并且空气过敏原致敏的哮喘患者ACE-2受体表达可降低50%[15]。
   四、哮喘遭遇COVID-19，是“祸”？
   目前，已经确定了一些风险因素，包括年龄、男性、既往合并症和种族/民族差异，对成年人COVID-19发病率的上升有潜在影响。除了这些因素外，实验室指标和促炎细胞因子的变化，以及可能的并发症，都可能表明COVID-19进入严重和关键的阶段[16]。关于哮喘和 COVID-19发病率和死亡率之间的关系，大多数研究表明哮喘不会增加风险。然而，美国疾病控制中心(CDC)目前认为，尽管如此，重度哮喘患者可能特别容易受到 COVID-19的影响。在一些研究中，单克隆抗体和 ICS 的使用被用作重度哮喘判断方法。重度哮喘与不良的COVID-19预后显著相关。 重度哮喘患者COVID-19不良的风险增加是可能的。需要更多的证据为卫生机构提供清晰、有力的指导，以便让哮喘患者了解COVID-19引起的潜在风险[17]。

参考文献
1.Huang K,China Pulmonary Health（CPH）Study Group.Prevalence,risk factors,and management of asthma in China:a national cross-sectional study.Lancet.2019 Aug 3;394（10196）:407-418.
2.Hayashi Y, Sada M, Shirai T, Okayama K, Kimura R, Kondo M, Okodo M, Tsugawa T, Ryo A, Kimura H.Rhinovirus Infection and Virus-Induced Asthma.
Viruses. 2022 Nov 24;14(12):2616.
3.Binns E, Tuckerman J, Licciardi PV, Wurzel D.Respiratory syncytial virus, recurrent wheeze and asthma: A narrative review of pathophysiology, prevention and future directions.J Paediatr Child Health. 2022 Oct;58(10):1741-1746.
4.Mahut B, Refabert L, Marchac V, Iniguez JL, Aubertin G, Tamalet A, Lebras MN, Troadec C, Chatellier G, Delclaux C.
Influenza-like illness responsible for severe exacerbations in asthmatic children during H1N1 pandemic: a survey before vaccination. J Asthma. 2011 Apr;48(3):224-7.
5.Bakakos A, Krompa A.Asthma in the era of SARS CoV-2 virus.J Asthma. 2022 Aug;59(8):1501-1508.
6.Lovinsky-Desir S,et al.Asthma among hospitalized patients with COVID-19 and related outcomes.J Allergy Clin Immunol.2020 Nov;146（5）:1027-1034.
7.Sunjaya AP, Allida SM, Di Tanna GL, Jenkins CR.Asthma and COVID-19 risk: a systematic review and meta-analysis.Eur Respir J. 2022 Mar 31;59(3):2101209.
8.Grandbastien M,et al.SARS-CoV-2 Pneumonia in Hospitalized Asthmatic Patients Did Not Induce Severe Exacerbation.J Allergy Clin Immunol Pract.2020 Sep;8（8）:2600-2607
9Hou H, Xu J, Li Y, Wang Y, Yang H, The association of asthma with COVID-19 mortality: an updated meta-analysis based on adjusted .effect estimates。J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Nov;9(11):3944-3968.e5.
10.Gani F, Cottini M, Landi M, Berti A, Comberiati P, Peroni D, Senna G, Lombardi C.Allergic rhinitis and COVID-19: friends or foes?Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2022 Mar;54(2):53-59.
11.Ren J, Pang W, Luo Y, Cheng D, Qiu K, Rao Y, Zheng Y, Dong Y, Peng J, Hu Y, Ying Z, Yu H, Zeng X, Zong Z, Liu G, Wang D, Wang G, Zhang W, Xu W, Zhao Y.J Impact of Allergic Rhinitis and Asthma on COVID-19 Infection, Hospitalization, and Mortality.Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Jan;10(1):124-133.
12.Gao YD, Agache I, Akdis M, Nadeau K, Klimek L, Jutel M, Akdis CA.The effect of allergy and asthma as a comorbidity on the susceptibility and outcomes of COVID-19. Int Immunol. 2022 Mar 25;34(4):177-188
13.Adir Y, Saliba W, Beurnier A, Humbert M. Asthma and COVID-19：an update. Eur Respir Rev. 2021 Dec 15;30(162):210152.
14.Green I, Merzon E, Vinker S, Golan-Cohen A, Magen E.COVID-19 Susceptibility in Bronchial Asthma.J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Feb;9(2):684-692.e1.
15.Palmon PA, Jackson DJ, Denlinger LC.COVID-19 Infections and Asthma.
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16.Zhang JJ, Dong X, Liu GH, Gao YD.Risk and Protective Factors for COVID-19 Morbidity, Severity, and Mortality.Clin Rev Allergy Immunol. 2023 Feb;64(1):90-107.
17.Terry PD, Heidel RE, Dhand R.The association of preexisting severe asthma with COVID-19 outcomes.Curr Opin Pulm Med. 2023 May 1;29(3):215-222