肥胖型哮喘的特点与管理

wjh

谢华
北部战区总医院 110016

   一、肥胖型哮喘的临床特点
   总体来说肥胖哮喘个体的呼吸道症状明显，病情更加严重，更不易控制，对吸入糖皮质激素反应较差，与较差的控制、药物使用增加、住院时间延长、生活质量较差和疾病严重程度较高有关[1-3]。
   肥胖型哮喘的主要特点概括如下：
   1.肺功能：肥胖哮喘患者残气量RV和肺总量TLC减少，且体重指数的增加同时会导致功能残气量FRC的减少，FEV1与FRC成比例减少，故此类患者一般表现为正常或限制性通气功能障碍[4]。
   2.血清总IgE正常或降低，无明显气道嗜酸性炎症，FENO水平低[5]。
   3.共患病：多患有与肥胖相关的共病，如阻塞性睡眠呼吸暂停和胃食管疾病[6]。少有鼻息肉病史；
   4.激素治疗反应：皮质类固醇治疗反应迟钝，由于吸入糖皮质激素的有效性有限，传统的治疗方法对于肥胖相关的哮喘患者效果并不理想，与正常体重的哮喘患者相比，预后更差[7-8]。在管理这些患者时必须考虑采取改变饮食方式和减重措施[9]。
   二、肥胖型哮喘的管理
   一项203成人新发哮喘患者随访12年发现患有成人新发哮喘的肥胖患者在没有干预的情况下通常仍保持肥胖，尽管长期使用大剂量ICS控制症状，但其仍更易出现病情恶化和住院。由于目前的治疗方法在肥胖患者中效果较差，而减肥有诸多有益影响，减轻体重和控制体重应是肥胖患者哮喘管理的优先事项[10]。
   1.减肥策略：
   虽然手术减肥干预与哮喘控制和生活质量的改善有关，但选择的病例数有限，最近的研究进一步评估了减肥策略对肥胖相关哮喘的影响，特别是减肥手术的影响。手术如胃旁路术和袖状胃切除术，与全身和气道促炎症标志物的减少，肺功能的改善，哮喘控制和生活质量评分以及治疗负担的减少有关[11-13]。现有的证据表明，减肥手术可能导致肥胖哮喘结局的改善。但也有的一项研究显示单独的减肥手术可能对某些患者无效，需要多方面的、个体化的和有针对性的方法[14]。非手术的减重是广泛可以接受，而且可以有效改善哮喘结局。通过热量限制结合运动减肥是改善哮喘预后的主要干预措施。
   2.饮食因素
   饮食对肥胖哮喘患者的影响是广泛受到关注的领域。如高脂肪和低纤维的摄入与增加气道炎症有关[15]。虽然这一领域的治疗缺乏有力的证据，但未来的研究仍有潜力。
   3.潜在的治疗方法，目前广泛使用的抗糖尿病药物减轻肥胖哮喘的体重可能是一个可行的治疗选择。导致体重减轻的抗糖尿病药物如二甲双胍对非糖尿病性体重减轻也有益[16-17]。虽然将这些药物转用于治疗肥胖哮喘可能是有益的，但这仍有待证实。初步研究表明，二甲双胍可能是由于潜在的抗炎或免疫调节作用，或对胰岛素抵抗的影响进而利于哮喘的改善[18]。
   4.靶向药物
   随着BMI升高，哮喘患者对激素的治疗反应变差，不论应用ICS还是ICS/LABA方案都不易达到哮喘控制。新的研究发现，对于肥胖的难治性哮喘患者，由于他们对激素不敏感和存在系统性炎症，应用一些特殊制剂或许有效，有研究显示dupilumab治疗显著降低OCS依赖的重度哮喘患者的OCS剂量，显著降低患者急性发作，改善肺功能，耐受性良好[19]。

参考文献
1.Stanescu S, Kirby SE, Thomas M, et al. A systematic review of psychological, physical health factors, and quality of life in adult asthma. NPJ Prim Care Respir Med. 2019;29(1):37.
2.Luthe SK, Hirayama A, Goto T, et al. Association between obesity and acute severity among patients hospitalized for asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(6):1936–1941.e4.
3.Pate CA, Zahran HS, Bailey CM. Impaired health-related quality of life and related risk factors among US adults with asthma. J Asthma. 2019;56(4):431–439.
4.Klepaker G, Svendsen MV, Hertel JK, et al. Influence of obesity on work ability, respiratory symptoms, and lung function in adults with asthma. Respiration. 2019;98(6):473–481.
5. R V Fenger 1, A Gonzalez-Quintela, C Vidal, F Gude, L L Husemoen, M Aadahl, N D Berg, A Linneberg.Exploring the obesity-asthma link: do all types of adiposity increase the risk of asthma?Clin Exp Allergy. 2012 Aug;42(8):1237-45. doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.03972.x.
6.Oka S, Goto T, Hirayama A, Faridi MK, Camargo CA, Jr, Hasegawa K. Association of obstructive sleep apnea with severity of patients hospitalized for acute asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(2):165–170.e4.
7.Peters-Golden M, Swern A, Bird S S, et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Respir J, 2006,27(3):495-503.
8.Boulet L P, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. Respir Med, 2007,101(11):2240-2247.
9.Diaz J, Farzan S. Clinical implications of the obese-asthma phenotypes[J]. Immunol Allergy Clin North Am, 2014,34(4):739-751

10.Ilmarinen P, Pardo A,  Tuomisto L E, et al. Long-term prognosis of new adult-onset asthma in obese patients,European Respiratory Journal 2021 57: 2001209

11.Varun Sharma , Douglas C. Cowan. Obesity, Inflammation, and Severe Asthma: an Update,Curr Allergy Asthma Rep. 2021; 21(12): 46.

12. Santos LM, Ramos B, Almeida J, et al. The impact of weight loss beyond lung function: benefit with respect to asthma outcomes. Pulmonology. 2019;25(6):313–319
13. Guerron AD, Ortega CB, Lee HJ, et al. Asthma medication usage is significantly reduced following bariatric surgery. Surg Endosc. 2019;33(6):1967–1975.
14. Forno E, Zhang P, Nouraie M, et al. The impact of bariatric surgery on asthma control differs among obese individuals with reported prior or current asthma, with or without metabolic syndrome. PLoS One. 2019;14(4):e0214730
15. Alwarith J, Kahleova H, Crosby L, et al. The role of nutrition in asthma prevention and treatment. Nutr Rev. 2020;78(11):928–938.
16.  Yerevanian A, Soukas AA. Metformin: mechanisms in human obesity and weight loss. Curr Obes Rep. 2019;8(2):156–164
17 Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021. 10.1056/NEJMoa2032183.
18. Rastogi D. Evidence builds for a role of metformin in asthma management. Ann Am Thorac Soc. 2019;16(12):1497–1499.
19.Klaus F. Rabe, M.D., Ph.D., Parameswaran Nair, M.D., Ph.D.,et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma.N Engl J Med 2018; 378:2475-2485.