反复胸闷、气促6年余，加重5天（2022年第四期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2022 04

   本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

        龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 佟万成 主任医师

   病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

        龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 佟万成 主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料

   一般情况：患者黄某，男性，74岁。入院日期：2021-12-26。

   主诉：反复胸闷、气促6年余，加重5天。

   现病史：患者诉自2015年开始出现胸闷、气促，活动后症状明显，休息后可缓解；无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无咯血症状，当时未予重视及处理。2017-7至我院就诊，肺功能示“极重度混合性通气功能障碍，舒张试验阴性”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，规律吸入ICS+LABA+LAMA平喘等治疗。用药后患者症状有所控制。但期间多次因“受凉”后胸闷、气促症状加重，严重时不能活动，伴发热、咳嗽、咳痰，为少量白色粘液痰，予低流量吸氧、解痉平喘、抗感染等对症处理后症状缓解。2020-10至今，患者未规律复诊及用药。5天前患者上述症状加重，平地行走约50m即可出现胸闷、气促，自行吸入“ICS+LABA+LAMA”后症状稍缓解。同时伴有干咳、发热，夜间咳嗽症状显著，影响睡眠，间有发热，多表现为午后低热，且体温可自行降至正常。现患者为进一步诊疗至我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病伴有急性加重（AECOPD）”收入我科。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况很差，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

   既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史、外伤史以及输血史，无药物以及食物过敏史。

   个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，有吸烟史50年，20-60支/天，戒烟6年，无饮酒史。

   婚育史：适龄结婚，配偶身体健康，育有3子，均体健。

   家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

   入院查体：体温：36.5℃，脉搏：109次/分，呼吸：22次/分，血压：135/78mmHg。桶状胸，胸骨无压痛。呼吸运动未见异常，肋间隙增宽，语颤未见异常。叩诊过清音，呼吸急促，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢未见水肿。

   辅助检查：既往我院肺功能示：极重度混合性通气功能障碍，舒张试验阴性。

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要进一步完善哪些检查？治疗方案？

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病例摘要（第二部分）

   患者初步诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2.肺部感染。

   入科后继续完善相关检验检查：

   入科血气分析（未吸氧）：pH 7.46，PaO2 60mmHg，PaCO238mmHg，HCO3- 27.7mmol/L，Lac 1.4mmol/L，IO 286mmHg；

   血常规：WBC 11.08×109/L，NEU 9.66×109/L，EOS 0.02×109/L，NEU% 87.2%，EOS% 0.2%，LYM 0.52×109/L，LYM% 4.7%，HGB 108g/L，PLT 431×109/L；

   感染指标：CRP 57.41mg/L，ProCT 0.247ng/ml，ESR 82mm/1h；T-IgE 91.50kUA/L；

   心肌酶谱：LDH 226U/L，HBDH 187U/L，CK 140U/L，CK_MB 25U/L；Pro-BNP 246.80pg/mL，hsTNT 0.012ng/ml；

   肝功能：ALT 25U/L，AST 23U/L，ALB31.9g/L；

   肾功能：CR 74μmol/L,肾小球滤过率(CKD-EPI公式) 86.38ml/min；

   电解质：K 4.15mmol/L，Na 138mmol/L，Ca 2.16mmol/L；

   凝血功能：TT 16.7秒，PT 13.5秒，PT-INR1.19，APTT 34.5秒，Fbg C 6.57g/L，D-Dimer 0.81μg/mL FEU；

   二便常规、术前四项、痰涂片+培养未见明显异常。

   胸片：1、两肺慢性支气管炎伴感染、肺气肿，考虑合并支气管扩张；2、左肺上叶团片影，占位性病变待排，建议CT检查；3、两侧胸膜肥厚；4、主动脉硬化；5、胸椎退行性变。

   心电图：1、窦性心律；2、偶发房性早搏。

   经胸心脏彩色多普勒超声：1、三尖瓣反流（中度）；2、肺动脉瓣、二尖瓣反流（轻度）；3、肺动脉压升高。

   腹部彩超：1、肝内多发囊性病变；2、胆、脾、胰未见明显异常。

   泌尿系彩超：1、双肾多发囊性病变；2、前列腺增大伴钙化。

   治疗方案：结合患者病史、症状、体征以及辅助检查，目前诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性发作、肺部感染，肺源性心脏病，治疗上拉氧头孢抗感染、布地格福吸入气雾剂（160ug/7.2ug/4.8ug）2揿/次 2/日、雾化、低流量吸氧等治疗。

     

   经上述治疗后，患者胸闷及气促症状未见明显缓解。考虑患者以胸闷气促为主要症状，入院凝血功能示血液呈高凝状态，查D-二聚体偏高，血气分析示氧分压以及氧合在下降，提示I型呼衰，心脏彩超提示肺动脉压升高，经抗感染治疗症状无明显缓解。

   讨论：患者需要进一步完善哪些检查？治疗方案如何调整？

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病例摘要（第三部分）

  进一步完善相关检验检查：

   2021-12-29 CT肺动脉三维增强扫描：1.肺动脉CTA示右肺中叶及双肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损，考虑肺动脉栓塞；2.左肺上叶新见大片状高密度斑片影及索条影，部分实变，考虑炎性改变，建议治疗后复查；双肺其他部位散在炎症，较前稍增多；双侧胸膜增厚、粘连；3.右肺多个结节影，较前未见明显变化，多考虑为炎性病变，考虑结核可能，建议随访；4.肺气肿；双肺肺大泡；大致同前；气管腔内低密度影，考虑痰栓；5.纵隔内多发淋巴结，部分较前增大；右肺门区多发淋巴结钙化；少量心包积液，较前增多；6.肝脏、双肾多发囊肿，同前；7.主动脉硬化；胸椎退行性变；8.左侧肩背部皮下占位病变，考虑脂肪瘤。

   根据CTPA结果，患者考虑肺动脉栓塞（低危）诊断明确，于2021-12-29开始予那屈肝素钙（0.4ml q12h）抗凝治疗。其余继续上述治疗；此外胸部CT可见左上肺大片状斑片影及条索影，不排除结核的可能，多次送检痰抗酸杆菌涂片检查（均阴性）。经上述治疗后患者症状逐渐好转，肺部听诊湿罗音较前好转，血象和感染指标下降，血气分析示氧分压以及氧合指数好转，复查胸片示肺部炎症较前明显吸收，最后病情好转且稳定后予带药出院，出院后继续予那屈肝素钙（0.4ml q12h）抗凝、布地格福吸入气雾剂（160ug/7.2ug/4.8ug）2揿/次 2/日吸入等对症支持治疗。

   治疗前后血象和感染指标对比图：

    治疗前后凝血和D-二聚体对比图：

   治疗前后胸片对比图：

   调整治疗前胸部CT图：（2021-12-29）

   调整治疗前胸部CTPA图：（2021-12-29）

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病例摘要（第四部分）

    总结和点评

   该患者为老年男性，以反复胸闷、呼吸困难为主要临床表现，符合慢阻肺基本特征；本次入院时呼吸急促，双肺可闻及干湿罗音，入院查血象和感染指标偏高，考虑AECOPD，在相应治疗后症状无明显缓解的情况下，再结合D-二聚体偏高，CTPA示右肺中叶及双肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损，综上最后诊断AECOPD合并肺栓塞，予拉氧头孢抗感染、那屈肝素钙（0.4ml q12h）抗凝、布地格福吸入气雾剂吸入、氧疗等治疗，症状好转出院。

   PE是指来自身体其他部位的物质(如血栓、肿瘤、空气或脂肪)阻塞肺动脉或其某条分支所导致的疾病。研究显示，PE是COPD合并静脉血栓栓塞症中最常见的类型之一，AECOPD约3.3%～29.1%合并PE，且住院患者和分期较高的患病率较高[1,2]。另外的研究表明，COPD既是PE的独立危险因素（OR2～9）[3]，也是PE预后不良的重要原因，并增加了PE的发生率和死亡率；反之PE也是COPD预后不良的独立危险因素，导致 AECOPD 的住院时间延长和死亡率增加[4,5]。

   PE起病特征多种多样，轻则无症状，重则休克或猝死[6-9]。最常见的主诉症状是呼吸困难，其次是胸痛和咳嗽。其中，一项研究还表明[2，7]，肺栓塞的常见体征包括：呼吸过速(54%)，小腿或大腿肿胀、发红、水肿、压痛、可触及条索状物(47%),心动过速(24%)，啰音(18%)，呼吸音减低(17%)，第二心音的肺动脉瓣部分亢进(15%)，颈静脉充盈(14%)，发热、类似肺炎(3%)。然而PE临床表现缺乏特异性，有COPD基础疾病时更需要重视并注意鉴别。

   本例AECOPD合并肺部感染诊断明确，临床在积极抗感染治疗后症状未见明显好转需考虑其它合并症问题。临床上常用Wells 评分和修正 Geneva 评分作为PE风险评估方式，且适用于AECOPD合并 PE风险的评估。本例患者老年男性，有COPD病史，长期活动受限以及使用吸入性ICS，并存在缺氧表现，心率快，为肺栓塞中度可能性患者。

   D-二聚体是血栓形成以及肺栓塞的一个非常敏感的指标，单纯D-二聚体升高不足以诊断PE，但D-二聚体正常可用于在PE概率低或中等的患者中排除PE。存在PE危险因素，未排除PE时，D-二聚体有极高的指导价值，当其≥500ng/mL，应完善CTPA[10,11]。此外，一项针对住院患者的研究报道[12]，针对肺栓塞的“Wells标准”的敏感性和特异性分别为72%和62%；加入D-二聚体后，敏感性提高至99%，特异性降低至11%。研究显示，血浆D-二聚体对AECOPD合并PE诊断敏感性、特异度和阴性预测值分别为88.9%、42.5%、94%，即其阴性预测价值更有意义[1,2,13]。因此，AECOPD可疑合并PE，需及时完善血浆D-二聚体检测，若其不高则可初步排除PE的可能；若偏高需警惕PE可能，需进一步排查。

   总之，AECOPD合并肺栓塞临床常见，但临床表现往往并典型，在经积极抗感染，平喘等治疗后病情未见明显好转，需高度警惕合并肺栓塞可能。建议把D-二聚体作为AECOPD常规检查，若明显增高，需考虑到PE风险，适时行CTPA进一步明确或排除诊断。

参考文献

[1]Pourmand A，Robinson H，Amirshahi MM，et al. Pulmonaryembolism among patients with acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease: implications for emergency medicine［J］. J Emerg Med，2018，55（3）:339-346.

[2]Cao YQ，Dong LX，Cao J. Pulmonary embolism inpatients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Chin Med J，2018，131:1732-1737.

[3]Chen WJ，Lin CC，Lin CY，et al.Pulmonary embolism in chronic obstructive pulmonary disease:a population-basedcohort study［J］.COPD，2014，11（4）:438-443.

[4]Aleva FE，Voets LWLM，Simons SO，et al. Prevalence and localization of pulmonary embolism inunexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2017，151（3）:544-554.

[5]Hassen MF，Tilouche N，Jaoued O，etal. Incidence and impact of pulmonary embolism during severe COPD exacerbation［J］. RespirCare，2019，64（12）:1531-1536.

[6].PIOPED Investigators. Value of theventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of theprospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753.

[7].Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical,laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patientswith acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.Chest 1991; 100:598.

[8].Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinicalcharacteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723.

[9].Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinicalcharacteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.Am J Med 2007; 120:871.

[10].Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for theexclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematicreview. Ann Intern Med 2004; 140:589.

[11].Geersing GJ, Janssen KJ, Oudega R, et al. Excludingvenous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: adiagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2990.

[12].Bass AR, Fields KG, Goto R, et al. Clinical DecisionRules for Pulmonary Embolism in Hospitalized Patients: A Systematic LiteratureReview and Meta-analysis. Thromb Haemost 2017; 117:2176.

[13]中华医学会呼吸病学分会.肺血管病学组肺血栓栓塞症诊治与预防指南［J］.中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.