发作性咳嗽气喘1年，再发3月（2019年第九期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2019 09

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

          查王健 副主任医师 吉宁飞 主任医师 黄茂 主任医师 教授

   病例提供：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

          查王健 副主任医师 吉宁飞 主任医师 黄茂 主任医师 教授

病历摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，女性，27岁，职员，于2019年04月19日收入江苏省人民医院呼吸科。

   主诉：发作性咳嗽气喘1年，再发3月。

   现病史：患者去年4月起无诱因出现反复咳嗽，初始为阵发性干咳，夜间明显，咳嗽重时伴胸闷、气喘，喉间有痰鸣音，在当地医院诊断为“支气管哮喘”，予以“信必可都保 2吸 bid”等药物吸入治疗，但上述胸闷、气喘症状控制不理想，曾于外院皮肤点刺试验提示“螨虫过敏”。3个月前咳嗽、气喘症状加重，时有黄脓痰，2019-1-22至江宁中医院住院治疗，查“总IgE 986.3KU/L，血常规：嗜酸细胞25.8%”，胸部CT示“两肺感染性病变”，副鼻窦CT“双侧上颌窦、筛窦炎症”，诊断“支气管哮喘急性发作、肺部感染、慢性鼻窦炎”，予以“头孢唑肟、氨溴索、孟鲁斯特、甲强龙”等药物治疗后症状改善出院。此后患者受凉、吸入刺激性气体后仍有间断咳嗽、咳黄痰，时有胸闷，2019-3-7我院总IgE 702.53KU/L，肺功能：FEV1/FVC=63.52%，FEV1占预计值%=44.4%。予加用“噻托溴铵、孟鲁斯特”治疗后症状有改善，2019-4-4再次因咳嗽、咳黄痰，于我院就诊查血常规：白细胞 10.35*10^9/L,中性粒细胞计数 69.7*10^9/L,嗜酸细胞 9.5%；予以“阿奇霉素”口服半月后黄痰消失，进一步系统诊治，门诊以“支气管哮喘、慢性鼻窦炎”收入院。既往否认其他慢性病史。

   既往史：既往体健，否认“高血压病、2型糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；否认重大外伤及输血史，否认食物药物过敏史。预防接种随社会。

   个人史：出生并生长于原地，否认血吸虫病疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认淋病、梅毒等性病史。适龄婚配，配偶及子女均体健。  

   婚育史及家族史：无特殊。

   入院时情况：入院查体：T36.9℃，P80次/分，R18次/分，Bp108 / 68 mmHg；两侧语颤及呼吸动度对称，两肺叩诊清音。双肺听诊呼吸音增粗；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无杵状指，双下肢无水肿。

   讨论：
       ① 该患者咳喘的病因？
       ② 下一步检查？

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病历摘要（第二部分）

   血常规示: 白细胞 5.65*10^9/L,嗜酸性粒细胞百分比 14.00%,红细胞 4.46*10^12/L,血红蛋白 135g/L,血小板 287*10^9/L;

尿、粪便常规均正常；

   生化全套：乳酸脱氢酶 135 U/L,总胆固醇 2.44mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L,白蛋白 38.2g/L,钙 2.15mmol/L。,余无特殊；

   肿瘤标志物：癌胚抗原8.10ng/mL;

   降钙素原、CRP、ESR、脑利钠肽均正常；

   总IgE 464.29 KU/L。专项变应原(单价变应原)筛查(各种发光法,定量测定): 烟曲霉

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病历摘要（第三部分）

   诊断与治疗

   最终诊断：嗜酸性肉芽肿性多血管炎

             鼻窦炎

   诊断依据：EGPA的诊断：目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准(表1)。

   EGPA可分为局限型和全身型两种。满足1990 年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的EGPA 患者，称为局限型EGPA。若满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，有至少2个及以上脏器受累者，则为全身型EGPA。局限型 EGPA可以转化为全身型EGPA。

   此患者满足诊断标准六条中四条：(1)哮喘样表现; (2)外周血嗜酸粒细胞>10%；(3)肺部非固定性浸润影；(4)鼻窦病变。故诊断为局限性EGPA。

   治疗：强的松30mg   po  qd

         布地奈德福莫特罗（160/4.5）2吸 bid

   转归：1月后患者气喘症状较前明显好转，血中嗜酸粒细胞恢复正常，IgE明显下降， CEA恢复正常。

   复查胸部CT（图7-9）示肺部病变基本消失（左为治疗前右为治疗后）。

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病历摘要（第四部分）

   总结与点评:

    嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA )相关性系统性血管炎。

   EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮 喘和（或)变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有 EPGA 患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。

   EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常出现多种呼吸道疾病症状，约96%~100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累，少部分患者可累及眼眶，极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变，还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等。组织嗜酸粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），60% ~70%的患者出现肺部受累。组织嗜酸粒细胞浸润期可持续数月或数年，有些患者亦可出现在血管炎期。血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性(坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。

   EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、病情是否活动等因素。参照全球最新的EGPA诊治专家共识2015年版中的22条推荐标准，活动期全身型EGPA定义为新出现或复发或恶化的EGPA [不包括哮喘和（或）耳鼻咽喉部表现]，需要添加或增加激素用量和（或）添加或更换其他免疫抑制剂。参照我国支气管哮喘防治指南2016年版，活动期局限型EGPA的定义为喘息、咳嗽、胸闷等症状加重，并伴有呼气峰流速下降和（或)外周血嗜酸粒细胞升高。

   EGPA患者的预后与最初治疗方案相关。制定治疗方案前要先进行5因子评分以评估是否存在预后不良的因素。5因子评分：0分：EGPA患者可使用激素控制症状；≥1分：建议激素和免疫抑制剂联合治疗。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。缓解的定义为临床表现[除外哮喘和（或）耳鼻喉部表现）]消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和（或）免疫抑制剂（如环磷酰胺），诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论；病情达到缓解后，维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，维持治疗疗程尚无定论，2015年全球EGPA诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月。