发作性喘憋肺内结节影一例（2017年第十二期，第四部分，最新）

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   病例编号：2017 12

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 苏楠 主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 苏楠 主任医师

病历摘要 （第一部分）

   病例资料：

   女性，55岁，蒙古族，在家务农

   体重：65.9kg    身高：168cm

   主  诉：发作性喘憋1年

   现病史：

   1年前无明显诱因先出现流清涕，而后出现喘憋，咳嗽，无痰，无发热，无胸痛，无咯血，就诊于当地医院，经各项检查后，诊断“哮喘急性发作”，予对症治疗后（具体不详），病情好转。无相关资料。

   此后上述症状反复发作3次，发作前均无明显诱因，发作前均先有流清水鼻涕，而后出现喘憋，当地医院仍考虑“哮喘急性发作”，予对症治疗后，症状可缓解。具体治疗药物及用法不详。后续无稳定期维持治疗。

   自述病程中曾静脉使用糖皮质激素，具体应用时间及用量不详。

   入院前3个月（2017年8月），就诊于当地医院，开始规律吸入布地奈德福莫特罗粉1吸，日1次

   既往史：平素体健。无慢性病史，无手术、输血、外伤、过敏史。

   个人史：否认吸烟及饮酒史。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。务农，饲养羊群。近一年，未再接触羊群。

   婚育史：已婚，25岁结婚，49岁绝经，配偶体健，育2子。

   家族史：父母已故，死因不详。

   体格检查

   T 36.4℃ ，R 20次/分 ，P 84次/分，BP 160/100mmHg 神情，精神好，头面部无异常，四肢皮肤可见少许陈旧皮疹，伴色素沉着，胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，左肺可闻及散在哮鸣音，左下肺可闻及湿啰音，心腹无异常，四肢关节无异常。

   根据以上病例资料，该患者的初步诊断是什么？需要进行哪些检查？

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支气管哮喘？首先做一个肺部CT，颈部CT检查。

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                               病历摘要（第二部分）

   入院辅助检查：

   血常规：

      1、2017-11-03 嗜酸性粒细胞总数0.80*109/L，嗜酸性粒细胞百分比14.7%（入院时检查）

      2、2017-11-15 嗜酸性粒细胞总数0.59*109/L，嗜酸性粒细胞百分比9.0%（治疗后复查）

   痰细胞分类检测：

      2017-11-09 痰细胞分类：痰嗜酸性粒细胞比例升高(40%)。

   支气管镜肺泡灌洗液检测：

      2017-11-13行气管镜支气管肺泡灌洗液细胞分类计数检测

           ▶ 左下叶基底段：中性粒细胞16%，嗜酸性粒细胞74.5%，淋巴细胞4.5%

           ▶ 右中叶内侧段：中性粒细胞18.5%，嗜酸性粒细胞74% ，淋巴细胞3%

   血管炎相关抗体检测：ANCA 阴性，PR3 61U/ml（＜20），MPO 阴性，anti-GBM 阴性

   过敏原检测：血清总IgE测定：56.3IU/ml（正常值＜161IU/ml），吸入过敏原特异性IgE抗体（10钟）未见异常。

   病原学相关检查：

         ● 痰普通细菌涂片及染色：G-杆菌少量，痰抗酸杆菌、真菌涂片及染色未见异常。痰细菌、真菌培养未见异常。

         ● BALF普通细菌、真菌、抗酸抗菌涂片及染色未见异常，BALF细菌、真菌培养未见异常。

   感染相关检查：PCT及CRP未见异常；ESR正常；G试验正常；TB-SPOT阴性。

   常规检测：

        肝、肾功能未见异常

        尿常规及便常规未见明显异常

   肺功能检查：FVC105%(3.28L),FEV1 90.6%(2.41L)，FEV1/FVC73.53%,DLCO SB 95.1%(7.90L)。

   支气管可逆试验：FEV1改善绝对值90ml（小于200ml）,改善率3.6%（小于12%）舒张试验阴性（-）

   支气管激发试验：乙酰甲胆碱激发试验阳性（+）。

   FeNO检测：测定结果39ppb（成人正常值小于25ppb)

   鼻窦CT检查：全副鼻窦炎，鼻中隔左偏。

   胸部影像学检查：

   胸部CT：

   胸部CT描述：两侧胸廓对称。双肺小叶间隔增厚。肺内见结节及小斑片状影，双下肺可见网格影。双肺血管支气管束增粗。纵隔居中，纵隔内、双肺门多发小淋巴结。心影未见明确增大。双侧胸膜无明显增厚。胸腔内未见积液。甲状腺密度不均匀。动脉硬化。

   胸部CT报告：双肺间质性病变。肺内见结节，请结合临床建议追随。甲状腺密度不均匀，请结合临床。动脉硬化。

   根据目前提供的辅助检查结果，该患者考虑的诊断是什么？应该继续进行哪些检查？

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病历摘要（第三部分）

   支气管肺活检病理结果：

   该患者目前考虑的诊断：

       ▶  支气管哮喘，慢性持续期，部分控制

       ▶ 全副鼻窦炎

       ▶ 嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎？

   病例分析：

       该患者目前“支气管哮喘”的诊断可以明确，但用哮喘诊断不能解释其临床表现的全貌， 比如：

       1）患者胸部CT的改变 ，鼻窦CT显示“全副鼻窦炎”；

       2）血、痰、BALF中嗜酸性粒细胞明显增多；

       3）血清免疫指标检测显示：PR3阳性；曾有皮疹；

             4）患者为蒙古族牧民，接触羊群和牧草。

      其哮喘是否仅是系统性疾病临床表现的一部分，是否合并有其他疾病的存在，均要在后续的随访中密切观察，进一步进行鉴别诊断。

   目前治疗方案：

                ▶ 布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160ug/4.5ug） 每次2吸，每日2次，吸入治疗

                ▶ 孟鲁司特钠10mg，每日1次，口服

                ▶  氯雷他定片10mg，每日1次，口服

    并嘱该患者密切随访观察疾病的控制和发展情况。

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病历摘要（第四部分）

   病例特点：

       ■  中年女性

       ■  反复喘息发作，给予解痉和抗炎治疗有效

       ■  喘息发作前伴有流清涕

       ■  发作时双肺闻及哮鸣音，治疗后哮鸣音可消失

       ■  既往否认鼻炎病史，入院鼻窦CT显示“全副鼻窦炎”、

       ■  间断有皮疹

       ■  有牧草和牛羊接触史

       ■  肺部影像学显示，可见间质改变

       ■  吸入“信必可都保”后肺功能达到正常，舒张试验阴性，支气管激发实验阳性，FeNO增高

       ■  外周血、痰中的嗜酸粒细胞明显升高，肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞明显升高

       ■  免疫指标检测：中性粒细胞胞浆抗体的PR3阳性

       ■  经气管镜肺活检病理显示：可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。

    根据以上病例特点，目前该患者可以诊断“支气管哮喘，慢性持续期，部分控制”，不除外“嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）”。

   支气管哮喘的诊断标准：

    1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、  物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

    2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

    3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

    4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。

    5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：

    ① 支气管激发试验或运动试验阳性；

    ② ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加绝对值≥200ml ]；

    ③最大呼气流量（PEF）平均日内变异率≥10%或周变异率≥20 %。

   符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘。

     该患者符合以上哮喘的诊断标准。

    该患者需要进行鉴别诊断：

         ■  嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎

         ■  慢性过敏性肺炎

         ■  慢性嗜酸粒细胞性肺炎

   1、嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）

    嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiits，EGPA）是一种表现为高嗜酸粒细胞性和坏死性肉芽肿性血管炎的系统性疾病，主要累及小动脉，属于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性的系统性血管炎。

    EGPA 发病高峰年龄类似于哮喘，为 30～40 岁，男女均可患病，其病因不明。与其它血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺，几乎所有患者首发表现为喘息样发作和鼻窦炎症状，因此多首诊于呼吸内科，并常被误诊为难治性哮喘。随着病情进展，皮肤、神经、心脏、胃肠道、肾脏等全身各系统均可受累并造成不可逆的器官损害，大部分 EGPA 患者在此期才得以确诊，给治疗带来困难且预后不佳。

    EGPA通常发生在有哮喘、变应性鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉的患者。EGPA临床表现主要分为两类：ANCA 介导血管炎和嗜酸粒细胞浸润介导的疾病表现。 （1）ANCA 阳性的 EGPA 患者以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高。（2）嗜酸粒细胞浸润介导（或 ANCA 阴性）的 EGPA 患者则以肺部受累为主，心脏受累如心包炎和心肌病，胸腔积液和发热的发生率更高。EGPA最常见的器官受累是呼吸系统（95%以上的患者有哮喘病史）。

    病程分为 3 期：（1）前驱期：此期除可出现一般性症状如发热、全身不适外，常出现多种变应性疾病的症状。以呼吸道表现为主，包括变应性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎和喘息样症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等，此期与单纯支气管哮喘难以鉴别。

   (2)外周血嗜酸性粒细胞升高和组织浸润期：此期常表现为外周血嗜酸性粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），其中有高达 60-70%的患者存在肺累及。

   (3)血管炎期：此期常表现为严重的喘息，还包括系统性（坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全、外周神经损伤等。

   EGPA影像学检查：(1) 鼻窦CT 显示：副鼻窦炎。（2）胸部CT显示：广泛支气管壁增厚、斑片状磨玻璃影、肺纹理增加为最常见征象；不同程度合并多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗等。

    EGPA的诊断标准：

   备注：6条诊断标准中符合4条对EGPA诊断的敏感性85%，特异性99.7%。

   2、过敏性肺炎（HP）

   支气管肺泡灌洗(BAL)可能有助于过敏性肺炎(HP)的诊断。支气管肺泡灌洗(BAL)中可能观察到显著的淋巴细胞增多(占白细胞比例大于20%，且常超过50%)。支气管肺泡灌洗(BAL)中CD4+/CD8+比值通常下降至小于1.0，且其中典型的淋巴细胞表型是CD3+/CD8+/CD56+/CD57+/CD10-。

   过敏性肺炎(HP)经支气管肺活检的组织病理学表现通常包括：位于呼吸性细支气管或终末细支气管附近的松散的肉芽肿，以及肺泡壁斑片状单个核细胞浸润。这些改变可能很细微，应提醒病理学家要特别针对这一诊断进行观察。慢性过敏性肺炎(HP)的肺部病理学表现可能更类似于普通型间质性肺炎(UIP)。

    通常情况下，可根据暴露频率、持续时间及强度，以及之后的疾病持续时间，将过敏性肺炎(HP)的临床表现分为急性、亚急性或慢性。

    急性过敏性肺炎(HP)的典型表现是突然发生的(暴露后4-6小时)发热、寒战、不适、恶心、咳嗽、胸闷和呼吸困难。体格检查可见呼吸过速及弥漫性细湿啰音。胸片检查可能是正常的，或表现为短暂性的斑片、小结节影。解除刺激性抗原的暴露可使症状和体征在12小时至数日内改善，并且在数周内消退。

    亚急性过敏性肺炎(HP)的特征是，逐渐发生排痰性咳嗽、呼吸困难、疲乏、厌食和体重减轻。其呼吸系统受损的程度比急性HP更显著，且放射学检查表现更广泛。症状和体征在解除暴露后通常缓解，但缓解速度比急性HP慢。有时有必要给予全身糖皮质激素。

    慢性过敏性肺炎(HP)患者可能无急性发作史，通常报告隐匿性发病的咳嗽、呼吸困难、疲乏和体重减轻。进展期疾病患者可能观察到杵状指。肺纤维化导致的失能和不可逆性呼吸系统表现是该病的特征性表现，可能难以与特发性肺纤维化(IPF)相鉴别。除了询问详细的暴露史外，常需要开胸或电视胸腔镜进行肺活检来确诊。

    过敏性肺炎的影像学表现：

    3、慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）

    慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP)是一种以肺间质和肺泡腔内嗜酸性粒细胞显著异常积聚为特征的特发性疾病。CEP的特征为在3周至数月内出现呼吸困难、咳嗽、发热和喘息。

    胸片发现双侧外周或胸膜下阴影(称为“肺水肿反转征”)基本能诊断CEP，但并非所有患者均表现出这种模式。外周血嗜酸性粒细胞增多较为常见。

    大多数患者会进行支气管肺泡灌洗(BAL)，以查找嗜酸性粒细胞增多并排除感染。CEP患者的BAL液通常显示嗜酸性粒细胞明显增多(大于25%)。

    诊断CEP通常要结合临床表现、胸片显示以外周或胸膜下阴影为主以及BAL细胞计数显示嗜酸性粒细胞增多(≥25%)。需要排除感染及药物性肺嗜酸性粒细胞增多等原因。一般不需要进行肺活检，除非BAL未显示嗜酸性粒细胞增多、胸片表现不典型或全身性糖皮质激素治疗未迅速起效时。

    慢性嗜酸细胞肺炎的影像学表现：

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           好病例，坛主分析的也很好！对我们防治哮喘工作很有价值！
                                                                          江苏省医学会    陈庆堂

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      也有问题不明白的，提出讨论：
      哮喘病人急性发作，需要解痉药，是第一批要解决的问题。本例在第一部分病历摘要中讲到“对症处理”，不知道用哪种药？剂量多少？病人住院后有否用过解痉药？在我们工作中是常见的问题。


                                              江苏省医学会    陈庆堂