左肺上叶占位性病变(2017年第十一期，第四部分，最新)

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   病例编号：2017 11

   本期坛主：山东大学齐鲁医院呼吸科 邹敏芳 住院医师  董亮 主任医师

   病例提供：山东大学齐鲁医院呼吸科 邹敏芳 住院医师  董亮 主任医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者男，**，34岁，于2016-3-18入院。

   主诉：咳嗽、咳痰10天，发热伴胸痛1周。

   现病史：患者于10天前无明显原因出现咳嗽，咳白痰，无低热、盗汗，无胸痛、咯血，未行特殊诊治。1周前患者出现发热，最高体温38.4℃，自服“三九感冒灵”后发热缓解，退热后出现左侧胸部胀痛，并咳黄痰，偶有痰中带血色，就诊于我院急诊，查血沉增快，血常规、心肌损伤标志物及前降钙素元未见明显异常，给予抗生素治疗后患者离院。4天前患者在当地医院行胸部CT检查示左肺上叶占位性病变，ESR 103mm/h。1天前患者于山东某省级医院门诊行电子支气管镜检查，结果尚未回复，支气管镜检查后胸痛再次加重。为行系统诊治以“左肺病变”收入我科。自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

   既往史：过敏性鼻炎史10余年，否认药物及食物过敏史。

   个人史：生于原籍，无疫区居住史；无吸烟、饮酒史。

   家族史：无特殊。

   体格检查：T：36.6℃，P ：98次/分，R ：20次/分，BP：103/70mmHg 。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心、腹查体阴性，双下肢无水肿。

   辅助检查：2016-3-15胸部CT：左肺占位性病变。（见图1）

图1    2016-3-15胸部CT

   初步检查结果

   2016-3-19血常规： WBC 8.36×109/L，EOS 1.70×109/L，EOS% 20.40%。

   2016-3-19血沉 37mm/h；癌胚抗原（CEA）44.33ng/ml。

   2016-3-19肝肾功、血生化、HIV、乙肝五项、凝血系列未见明显异常。

   2016-3-20外院气管镜报告：左肺舌叶官腔明显狭窄，粘膜浸润充血，触之易出血，官腔内可见痰栓阻塞官腔，未见明显新生物。左肺舌叶管口粘膜浸润处行常规活检。病理结果示：（左肺舌叶）支气管粘膜慢性炎，部分为炎性渗出物并较多嗜酸粒细胞浸润，其内见两小灶轻度增生的上皮细胞（送检组织太小），建议穿刺活检或治疗后复查。

   目前诊断可能是什么？

   下一步的检查手段？

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病例摘要（第二部分）

   2016-3-23超声引导下肺穿刺：组织印片细胞学：退行性中性分叶核细胞多见，未见病理细胞；病理：（左肺）慢性炎伴纤维组织增生，散在多核巨细胞浸润，嗜酸粒细胞。

   2016-3-23血清总IgE:870.00IU/ml；烟曲霉特异性IgE：1.12KUA/L（2级）；变应原点刺实验：曲霉I ++，青霉菌++。

   2016-3-24 G、GM试验（-）；T-spot试验：阴性。

   2016-3-25复查支气管镜：左上支舌支见白苔样物堵塞，活检及刷检，远端可吸出大量脓性分泌物。刷检物涂片：偶见菌丝。病理：（左上叶主支）急慢性炎，大量浆细胞及中性粒细胞浸润，偶可见嗜酸粒细胞。

   2016-3-27复查胸部CT：左肺带状密度增高影，内见迂曲管状略高密度影，双肺多发片状影，纵膈及双侧腋窝淋巴结略大。（见图2）

图2  2016-3-27胸部CT

   入院后给予头孢美唑 1g 静滴 bid；依替米星 0.3g静滴qd；云南白药2粒口服 tid；复查胸部CT左肺占位性病变未见明显好转，双肺出现多发片状影。

   2016-3-29血常规WBC4.73*10^9/L，EOS 1.10*10^9/L，EOS%23.30%，血沉 32mm/h； 2016-3-29 CEA 31.58ng/ml；GM试验：阳性（4.45）；

   2016-3-29 腹部超声未见明显异常；颈部淋巴结超声：

   2016-3-29甲状腺左侧叶囊性结节观察，未见异常肿大淋巴结；

   2016-3-30 PET-CT左肺上叶舌段胸膜下病变（SUV最大值6.0，平均值3.6）伴多区域淋巴结增大，考虑恶性病变可能性大，双肺上叶转移性病灶不能排除；倾向性提示双侧腋窝及双侧腹股沟淋巴结良性改变可能性大；提示咽炎伴颈部两侧淋巴结反应性改变可能性大；右侧上颌窦粘膜良性肥厚。（见图3）

图3   2016-3-30 PET-CT  

           

   2016-4-1超声内镜下行纵膈淋巴结穿刺病理：纤维素样渗出物及少许淋巴组织。

   补充烟曲霉特异性IgG：≥500AU/ml（≥120为阳性）。

   肺功能：FEV1占预计值%：102.2，FEV1/FVC% 91.7。

   是否符合变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的诊断标准：血清总IgE升高；外周血嗜酸粒细胞增高；霉菌皮肤点刺试验阳性；烟曲霉特异性IgE抗体升高；烟曲霉特异性IgG阳性；肺部异常阴影。符合ABPA的诊断

   目前诊断：ABPA？ABPA合并肺癌？

   如何治疗？

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           病例摘要（第三部分）

    查阅文献Toru Noguchi等人对13例（男6例，女7例）ABPA患者进行血清CEA的水平的监测，发现部分ABPA患者的CEA水平升高，考虑其升高的原因可能与肺实变或肺部局限性炎症有关。

   调整治疗：伏立康唑0.2g静滴bid，甲强龙40mg静滴qd，左氧氟沙星0.5g po qd。

   2016-4-8血常规： WBC 11.83*10^9/L，EOS 0.00*10^9/L，EOS% 0.00%；2016-4-8  CEA 30.13ng/ml；血清总IgE:492.00IU/ml。

   2016-4-8胸部CT：左肺上叶病变及双肺小结节，较前明显好转（见图4）

  图4 2016-4-8治疗后复查胸部CT

   最终诊断：变应性支气管肺曲霉病

   院外服用泼尼松 15mg po bid；

   2016-4-30返院复查血常规： WBC7.39*10^9/L，EOS 0.31*10^9/L，EOS% 4.20%，血沉 5mm/h； CEA 8.49ng/ml。血清总IgE:125.00IU/ml。

   2016-4-30胸部CT：左肺上叶支气管扩张（见图4）

图4 2016-4-30胸部CT

     继续ABPA治疗。

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                                     病例摘要（第四部分）

    该患者就诊时有以下特点：①：外周血嗜酸粒细胞明显增高；②：肺部异常占位；③：外院气管镜病理可见嗜酸粒细胞浸润。首先考虑为嗜酸粒细胞性肺疾病（ELD），引起ELD的疾病包括：急慢性嗜酸粒细胞肺炎、特发性嗜酸粒细胞综合征（IHES）、单纯性嗜酸细胞性肺炎、嗜酸粒细胞肉芽肿性血管炎（EGPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、寄生虫感染、真菌感染、药源性、过敏性、结缔组织及肿瘤等引起的ELD。入院后查患者血CEA指标高达44.33ng/ml，因此高度怀疑肺癌，为排除肺癌分别行经皮肺穿刺、气管镜检，均未发现肿瘤细胞。防止漏诊继续行PET-CT检查，结果示：左肺占位及纵膈淋巴结FDP摄取增高，经超声引导行纵膈淋巴结穿刺，仍未找到肿瘤细胞。在诊断的过程中为明确诊断同时行各项相关辅助检查。总结患者的阳性指标：血清总IgE升高；外周血嗜酸粒细胞增高；霉菌皮肤点刺试验阳性；烟曲霉特异性IgE抗体升高；烟曲霉特异性IgG阳性；肺部异常阴影，结合患者的病史考虑可以诊断为ABPA。查阅相关文献存在类似情况，同时我们考虑各项检查均未找到肿瘤细胞，因此我们针对ABPA的治疗，复查后各项指标下降，同时肺部异常影像好转，最终认为ABPA诊断明确。给临床医生警示，CEA升高可以见于某些良性疾病中，如特发性肺纤维化、哮喘伴有黏液栓以及ABPA。

   ABPA是一种人体对烟曲霉发生的变态反应引起的疾病，主要的特征是反复发作的肺部浸润影伴或不伴近端支气管扩张，两个最常见的发病因素是支气管哮喘和肺囊性纤维化，两者的发生率分别是5.5%～38.5%和1%～15%。1952年Hinson等最先描述并命名此病。1985年文绍明等在国内首次报道了3例ABPA。

   ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征性表现。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血。少数患者可以没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。

   诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常>1000 IU/L）；（3）血清曲霉sIgE和sIgG升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉沉淀素阳性（如果存在曲霉sIgG即可认为该项为阳性）；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液栓，外周血嗜酸粒细胞增多，胸片或肺部CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性等

   ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损［1］。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

   ABPA患者接受治疗后，最初每6～8周随访1次，评估症状、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸粒细胞降低，血清TIgE降低并稳定，可视为病情缓解。