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儿童哮喘

儿童哮喘是一种严重危害儿童身心健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，甚至影响患儿的学习、生活以及生长发育。不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命。本期就重点介绍感儿童哮喘的的预防、诊断以及治疗。

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基础治疗：http://gp.ncwsxh.org/node/3884/儿童哮喘的现代治疗—GINA的原理与应用浅析儿童哮喘的管理和治疗的热点问题儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的中西医病因及治疗心理干预在儿童哮喘治疗中的作用影响儿童哮喘治疗依从性的原因及对策辅舒酮气雾剂加储雾罐治疗儿童毛细支气管炎的疗效分析

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儿童哮喘的现代治疗—GINA的原理与应用浅析
1定义与机制

1.1现象：

发作期表现为“可逆性”、气道源性的呼吸困难。

缓解期表现为对多种复杂的特异性或非特异性的体内、外因素的易感性或高敏性（气道高反应性，Hypersensitivity）

1.2本质：

缓解期表现为气道的慢性非特异性炎症，涉及到多种气道固有细胞（nativecells）和（或）炎症性侵润细胞及其相关的一系列细胞因子。

作为一种变态反应，上述气道的局部性病变已经受到广泛注意，而易被忽略的是：变态反应更是一种全身性疾病，因为：①哮喘常与过敏性鼻炎、湿疹、枯草热等相联。②哮喘病人常表现为嗜酸性细胞功能活跃和血清IgE升高。③气道与皮肤常有相同的过敏原。④重症哮喘患者加用全身用药（白三烯阻断剂IgE单抗、糖皮质激素）有明显效果。⑤哮喘发作期表现为对轻微应激或刺激的过度反应。

2病理变化

2.1基本病理：

粘膜炎性水肿：可逆性

平滑肌痉挛：可逆性

粘液腺增生非可逆性

2.2特殊病理：

①气道重建（ReconstructionorRestructure）表现为平滑肌增生、肥厚、纤维组织增生。

②全身炎症反应综合症（SIRS）：出现哮喘发作时。

3诊断

3.1初步诊断（疑诊）：①哮喘患者常有过敏性鼻炎、湿疹、枯草热个人史或家族史；②反复咳喘发作。诱因常为过敏原、感染、运动等（常见于≥3岁以上者）。③反复上呼吸道感染极易发展到肺引起咳嗽，每次持续＞10天，抗生素不敏感，而对气道扩张剂、皮质激素、疗效好。

3.2分级与分度：①发作期：分度（轻、中、重度）分度依据教科书与GINA罗列了许多症状与体征，可以大致对应为以下几个层面的表现：

单纯气道表现：仅有支气管痉挛的呼吸道症状如咳嗽、气喘或哮鸣音；有或无低氧血症；

伴有辅助呼吸肌呼吸：在上述症状基础上出现诸如三凹征，点头呼吸，鼻翼煽动等，大小孩或成人表现为特殊体位；普遍伴有低氧血症。精神症状以兴奋性症状如烦躁，好发脾气等为主。

伴有CO2潴留（二型呼吸衰竭）或意识障碍，必有明显的低氧血症。

②缓解期：分级

依据是单位时间内（每月，每周，每天）哮喘发作的次数和夜间发作次数，综合反映气道高反应性和炎症反应程度，是早期治疗方案制定的依据。

4治疗

4.1原理：

发作期：尽快恢复肺功能、挽救生命（用短效气道扩张剂吸入为主，必要时加用全身激素及其它的支持疗法如吸氧等）；

缓解期：减轻（最好是消除）气道的非特异性炎症、防止其复发（局部激素吸入）为主；并尽可能恢复正常的肺功能（加用长效气道扩张剂）；防止不可逆的气道病变产生。即：针对非特异性炎症反应：糖皮质激素，IgE阻断剂（IgE单抗），类性细胞因子阻断剂（白三烯阻断剂、PDGF阻断剂和IL-4单抗）。针对支气管平滑肌痉挛：支气管扩张剂，β受体兴奋剂，或M受体阻断剂。针对粘液腺增生、肥厚：胆碱能阻断剂，糖皮质激素。针对气道重构：是CDPP产生和哮喘控制困难的重要原因，早期合理治疗可预防其发生。

最少（最好没有）药物治疗副作用。

最少的治疗费用。

4.2哮喘治疗药理学：

4.2.1糖皮质激素吸入治疗：

研究历史：

1950S年代发现糖皮质激素有抗哮喘作用，直至今天，对于大多数中、重度哮喘患者而言，糖皮质激素依然是最有效的抗哮喘炎症药物，但长期全身性应用有严重副作用。

1960S试用糖皮质激素（氢考、强的松龙等）雾化吸入，由于雾化技术落后及药物脂溶性、渗透性和活性小、选择性差、吸入药物量达到口服药量方有效，并不优于全身用药。

1970S中期：二丙酸倍氯米松（必可酮，即BDP）问世开创了哮喘治疗的新纪元，80S、90S相继问世的丁地去炎松（普米克，即PUL）和盐酸氟替卡松（辅舒酮、舒利迭，即FP）巩固了局部激素的治疗地位。

糖皮质激素吸入剂的药效学：

可降低气道高反应性，气道的慢性炎症是气道高反应性的根本原因，糖皮质激素能有效减轻或消除该炎症而起作用，吸入BDP1周显效，3月作用达峰值。

抑制变应原诱发的双相哮喘反应：吸入变应原进行特异性支气管诱发试验时可产生速反相和迟发相哮喘反应，速发相反应具有哮喘急性发作期特征（IgE相关性或I型变态反应）；迟发相反应则类似哮喘慢性期的特征（气道的慢性非特异性炎症）。吸入糖皮质激素1周后对两者均有抑制作用，因而能显著改善肺通气功能和临床症状，表现为哮喘症状的减轻、消失和FEV1或PEF的改善。

糖皮质激素吸入剂常见类型及其差异：

二丙酸倍氯米松、普米克和丙酸氯替卡松是临床最常使用吸入激素，它们的药效与副作用的差异取决于相应的脂溶性、受体亲和力和首过效应；脂溶性越高药物越易透过细胞膜与核内的糖皮质受体产生更强的药效；受体亲和力越强，该药物产生药效越强，持续时间越长；首过效应越高，激素分子被肝脏破坏越多，产生全身副作用越少。

3种常用的吸入激素药理学差异

药名脂溶性气道存留时间变体亲和力首过效应局部抗炎

BDP（必可酮）＜FP＞PUL＞PUL?FP？60-80%为DXM的500倍

PUL（普米克）＜FP?BDP＜BDP＞FP＞BDP＜FP90%2×BDP或DXM的1000倍

FP（辅舒酮）300×PUL＜BDP?PUL2.6×PUL45×BDP＞99%，2×PUL4×BDP或DXM2000倍

从表中看出，首过效应和抗炎作用最低为BPP，最高为FP，因此FP作为目前抗炎作用最强大而副作用相对较少的药物而广受欢迎，尤其适用于那些需要大量用药者（＞800ug/d）。

局部吸入激素的副作用：

通过改进药物剂型（气雾剂→粉剂）、提高脂溶性和改进吸入方法，会大大减少副作用，在疗效相同情况下吸入激素的全身副作用已明显低于全身用药。主要为局部副作用，大剂量时（＞800ug/day）亦产生全身副作用。

全身副作用：主要为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的抑制，严重者会导致停药困难。

关于成人HPA抑制的局部用药剂量研究：

吸入BPP＜1000ug/d即使长期使用亦不会产生HPA抑制。

吸入BPP＞1200ug/d轻度抑制。

吸入BPP＞1600ug/d严重抑制。

而大多数中一重度哮喘病人，每日吸入1000ug左右即可控制病情，远小于1600ug。

一组关于pul与强的松口服的对照研究发现，每日吸入普米克6000ug与口服强的松10mg/day产生的全身副作用类似。

关于儿童的HPA抑制，由于儿童正处于生长发育阶段，HPA抑制会影响身高及免疫发育而倍受关注。

Godfrey的1组26例每日吸入100^800ug×13-20m定期监测血浆皮质醇和ACTH刺激试验，未发现HPA抑制。

Barne认为每日＜400ugBDP吸入时无HPA抑制。

Bwchame（2004Jun）总结63例儿童轻一中度哮喘吸入pul400ug/d×36m未发现HPA抑制。

目前关于FP在儿童HPA抑制尚缺乏资料，笔者曾作过10例1-2岁儿童哮喘用药临床观察，其中3例为中、重型，用药为500ug/d，余7例为250ug/d，用药6月，结果前者身高几乎未见增长，后者未受影响，因此笔者认为FP在婴幼儿用量应≦250ug/d（仅供参考）。

局部副作用：

真菌性口、咽、喉炎（1~20%）见于吸药后不漱口或漱口不及时，未用储雾罐，吸入技术不当、疗程长且用量大体质差者。

声嘶：声带收缩功能受药物影响有关，尚无较好方法防治。

口腔内小血肿：系粘膜下毛细血管充血，出血所致。

面部刺激感：为抛射剂或药物异味所致。

正确的吸入方法是确保疗效的基本前提。

定量吸入器（MeteredDoseInhalersMDI）为二或三相气雾剂，由气体（氟利昂等）作助推剂将等量的药物抛出，需要尽可能保证气道伸直，吸气与喷药的同步和足够的药物存留时间（10S），＜4~5岁儿童应使用储雾罐；MDI的药物气道存积率可达10%，呼出5%，口腔+咽喉沉积＞80%，是产生全身副作用的主要原因，加用储雾罐可减少或消除该部分副作用。

干粘吸入制剂：如普米克都保、舒利迭，需较快速吸入方能将干粉药物吸入气道，年幼儿童（＜5~6岁）或经训练不能正确吸入者应采用MDI气雾剂。优点在于气道沉积药物高（15~20%）存积于口咽、其分泌物容易经漱口清除。

雾化器吸入：用电动雾化装置（雾化颗粒5~7μm）将药物送入气道，适应症与原理类似MDI，对于中、重度哮喘或每月均有复发者治疗初期2-3月应首先用此法控制复发，然后逐渐过渡到MDI或干粉制剂。

4.2.2β受体兴奋剂：

根据作用持续时间分类为：短、中、长效药物：

短效（≤6hr），如此丁胺醇（万托林、舒喘灵）。

中效（＞6hr≤10hr），如特布他林（博利康尼）。

最大优点：起效快。（吸入数分钟起效）支气管扩张作用强（沙丁胺醇为氨茶碱的1000倍），适应于哮喘发作期用药。

长效制剂（≥12hr），常用沙美特罗（Sulmeterol）、福莫特罗（Formeterol又名安通克），作用持续时间12hr左右，帮备（班布特罗Bambuterol或bambec）作用持续时间17~18hr，故前者适用于每日2次给药，后者适合每日1次，长效制剂的支气管扩张作用较短效弱，但仍强于氨茶碱。长效制剂的最大好处在于它有助于改善肺功能并减少激素的用量。

如患儿能够吞服整片的药物，也可试用控释茶碱如舒弗美，效果也可。

β受体兴奋剂的副作用及防治--其一是心血管副作用：对于原有心脏疾患或药物高敏者，表现为心律失常、心肌缺血，尤其与氨基碱合用时，心动过速几乎是普遍存在的，以中、短效最明显，因此近年来中、短效制剂已很少应用。其二是加重气道炎症使哮喘病情恶化：1970~1980年代，国外哮喘病死亡率增加与同期中、短效气道扩张剂药物长期、规律性的使用有关，可能与忽视糖皮质激素应用有关，甚至有人认为短效制剂会在分子水平促进炎性介质的生成。

尽管有研究认为在动物试验在体或离体标本上观察到长效β受体兴奋剂的抗炎作用，但这种抗炎作用较皮质激素而言是微不足道的，在治疗上几乎是毫无意义的，其抗炎作用即使存在并不是哮喘治疗中采用长效制剂的药理学理由，相反亦有研究认为长效制剂长期应用会轻微地增加气道的炎症。

β受体下调，由于长期应用β兴奋剂（尤其是中、短效制）会使β受体磷酸化和内在化，出现气道扩张作用的减弱或消失，常用药1~2周出现，但停药一周后可恢复。

其它，骨髂肌震颤，反常支气管痉挛，血糖升高等。

5.关于传统医学对哮喘的疗效：GINAWorkshopReport中对各国的传统医学，尤其是中医学进行了评估，大体上均是负评价，因此在治疗时应注意。至少不能代替抗炎治疗所用的局部激素。

以上根据笔者前几年的读书笔记整理，未经权威人士审阅，仅供参考。

参考文献：

1.GINAExecutiveCommittee，GINAWorkshopReport,UpdatedOctober2004.

2.StepenTHolgate,HomerABouseyandLeonardoMFabbri.DifficuitAsthma.(冯玉麟刘春涛译)，人民卫生出版社，2001年8月第一版。

3.李明华，殷凯生和董竟成主编.哮喘病药物治疗学人民卫生出版社2001年3月第一版。

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运动在儿童哮喘管理中的作用
2014-02-18 分享
目的：
了解运动在儿童哮喘管理中的作用，探讨适合我国儿童哮喘管理的初步运动处方。

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112例7~14岁哮喘患儿随机分为运动组（56例）和对照组（56例），运动组在给予药物治疗同时给予运动处方，对照组仅给予药物治疗，试验持续4个月。在入组后每日记录哮喘日记卡内容：早晚呼吸峰流、日间和夜间症状评分、β2受体激动剂使用频率、运动情况及其过程中出现哮喘相关症状情况。结果112例研究对象中，共107例完成试验。运动组日内PEF变异率自第13周开始持续低于对照组（P

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吸入性糖皮质激素在喘息性疾病及慢性咳嗽中的合理应用

2014-02-18 分享

支气管哮喘（哮喘）是儿童最常见慢性呼吸道疾病之一，消耗着巨大的医疗卫生资源。已在全球范围内成为一个严重的公共卫生问题，在我国也同样如此。近20多年来，随着全球哮喘防治创议（globalinitiativeforasthma，GINA）哮喘防治指南在我国的推广，以及国内相关学会根据临床需要，与时俱进地对我国儿童哮喘防治指南进行的多次修订和更新，我国儿科医生对儿童哮喘的认识和诊断水平较前有了明显提高。但同时也应该看到，随着儿童哮喘等过敏性疾病发病的不断增加，在其诊治过程中，一些新的情况也不断出现。那么，目前我国儿童哮喘患病以及治疗的具体情况如何，这从全国哮喘儿童协作组最近完成的一些工作中可找出部分答案。

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