求教老年哮喘的麻醉！

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在老年麻醉中,哮喘病人时常遇到,欢迎大家从其病因与发病机制,术前准备,麻醉药物与麻醉方法,术中哮喘发作处理几方面谈谈老年哮喘病人的麻醉

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合并有支气管哮喘老年病人的手术较少见。临床手术麻醉处理也比较困难，麻醉中主要应当重视防治哮喘发作，支气管哮喘病人进行插管时容易引起支气管痉挛。术前常规给予充分给氧，给予氨茶碱或/和肾上腺皮质激素对于预防和治疗支气管痉挛有良好的效果。

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术中发生支气管痉挛时，应立即静注氨茶碱或/和肾上腺皮质激素，并给与异氟醚等挥发性麻醉药使支气管平滑肌松弛；同时进行间歇正压通气，设定最佳吸呼比为1：1，严重支气管痉挛者可发生高碳酸血症，术中可应用呼吸机进行过度通气，使终末CO2分压降低。 术中发生支气管痉挛时，还应迅速排除下列情况：⑴、气管插管位置不当，置管过深误入支气管；⑵、气管内导管套囊充气过度突出至导管末端之上或从内部压迫导管；⑶、心源性肺水肿；⑷、胃内容物吸入等。

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有老年哮喘病人的呼吸功能储备一般均已下降。上腹部、开胸手术及时间较长复杂的手术宜选用全身麻醉。气管内插管全身麻醉气管插管便于术中管理，可保证术中充分的氧供；吸入麻醉药可通过呼吸道排出，不会产生后遗的镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管的作用，治疗术中支气管痉挛。 但是全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功能残气量减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。在全麻时，要防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔，选用粗细合适的气管导管，最好选用低压充气套囊，防止粘膜受压，影响纤毛功能。

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施行全身麻醉时应注意：①麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1－2mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。全身麻醉前1～2小时应用β2－受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。③麻醉性镇痛药的使用：使用吗啡的顾虑是血浆组胺浓度的增加引起气道的反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用，但应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。④肌松剂的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。使用肌松剂还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用腾喜龙。

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抗胆碱能类药物 常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵（ipratropium bromide）等，可以减少cGMP浓度，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均可有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用，异丙托溴铵吸入一次20-40ug，每日3－4次，见效快，可维持4 －6h。偶有口干的副作用。