胸闷，咳嗽、咳痰1月余(2013年第四期，更新第四部分专家点评，最新)

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   病例编号：2013 04
  本期坛主：山东大学齐鲁医院呼吸科        董  亮 教授
           山东滨州医学院附属医院呼吸科   张晓荣 副教授

   病例提供：山东大学齐鲁医院呼吸科       董  亮 教授
            山东滨州医学院附属医院呼吸科  张晓荣 副教授

病例摘要（第一部分）

   一般资料：患者，马XX，男，42岁，农民
   主诉：  胸闷，咳嗽、咳痰1月余
   现病史：患者于1月余前 “感冒” 后出现胸闷，伴咳嗽、咳白色痰，量多，粘稠不易咳出。活动后胸闷明显加重，无喘息。心悸，无胸痛、发热、畏寒等。无盗汗、乏力。无头痛、恶心、呕吐。无咯血。曾在当地诊所间断输液治疗19天（自述输注青霉素，具体用药剂量不详），效果欠佳，仍有胸闷不适，遂来院就诊。门诊胸部CT示：双肺间质性改变，纵隔、双侧腋窝多发肿大淋巴结。以“胸闷原因待诊 ，间质性肺炎”于2013-02-23收入我科。患者自发病以来饮食正常，体重未见明显增减，大小便未见明显异常。
   既往史：患者“皮肤病”史2年余，曾在多家医院就诊，具体诊断不详，间断服用多种药物，具体用药情况不详。自述近3个月在当地口服中药治疗。8年前因外伤致右侧股骨干骨折行手术治疗。
   个人史：患者在个体炼铝厂当锅炉工5年，自述防护差，有粉尘吸入。近2年因“皮肤病”长期就诊，未再工作。无动物、植物养殖史，无吸烟饮酒史。
   婚育史：未婚育。
   家族史：无家族遗传病史及类似疾病史。
   入院查体：T 37.9 ℃， P 108 次/分， R 27 次/分， BP 114/58 mmHg   
中年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神可，喘憋貌。面部、躯干及四肢可见多发红斑样皮损，部分呈结节样改变（附图）。颈部及腋窝可触及多发肿大淋巴结，活动度可。头颅形态正常，眼耳鼻查体未见明显异常；口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体不大。颈部活动自如，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，肋间隙无增宽，双侧触觉语颤减低，双下肺呼吸音低，双下肺可闻及vercol啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部查体未见明显异常。右下肢可见一长约10cm手术瘢痕，行走右侧肢体跛行明显。病理征阴性。
   辅助检查：
    血常规： 血沉 105mm/h，白细胞 13.83×109/L，中性粒细胞绝对值 9.61×109/L，中性粒细胞百分比 69.5%。
   血气分析：（未吸氧）：PH 7.51, PaCO2 31mmHg，PaO2 50mmHg，SpO2 89%。
  肺功能：VC MAX      2.27L(66.1%)
                FEV1        1.91L(72.8%)
               FEV1/FVC   95.72%
               TLC-SB      51.8%
              DLCO-SB    63.3%
   肺CT：

    图1：入院CT：双肺多发的点片状阴影，伴有纵膈淋巴结肿大

                                                  图2：皮肤图片： 皮肤红斑、结节并脱屑


   问题：1. 初步诊断如何考虑？
       2. 需进一步完善哪些检查以协助诊断？

YYJ.680506

行支气管灌洗，查HIV

muchun_521

同意2楼观点

weillis

对于该病有如下考虑：
肺CT特点为上肺沿支气管分布的多发性渗出，有皮疹，血气与肺功能符合间质性肺病，考虑可能的诊断：
1；系统性疾病相关性肺病，如皮肌炎、系统性硬化等，需要做免疫相关抗体检查
2：皮肤病相关性肺病，需要做皮肤活检
3：治疗皮肤病药物导致药物相关性肺病，如继发性OP，需要做肺活检
4：肉芽肿性疾病，如结节病或魏格纳肉芽肿，需要ANCA及肺活检
5: 其他如结核病与真菌感染

另外，间质性肺病的诊断时需要CT的影像包含上、中、下三个肺野，斑竹提供的三个单纯层面是要考验大家对CT诊断的预测性。

耿宏伟

同意结节病

lonelyufo

两肺弥漫性病变，限制性通气功能障碍伴弥散功能减低，低氧血症伴呼吸性碱中毒，提示为间质性肺炎，且发热、皮疹，诊断首先考虑CTD-ILD。主要鉴别：结节病、尘肺、过敏性肺炎，此外，42岁未婚男性，需注意HIV可能，根据病史也不排除合并特殊病原体感染。
进一步检查：抗核抗体、ANCA、ASO、RF、SACE、IgE、HIV、尿常规、肿瘤标志物。气管镜检查并肺泡灌洗，作细胞分类计数、CD4/CD8、真菌培养、细菌培养、找抗酸杆菌、找肺孢子菌。皮肤活检、浅表淋巴结活检。

河洛图书

支持weillis老师的观点

cyfuzhou18

间质性肺炎可确诊，但病因不明。损并间质性肺炎，要考虑CTD-ILD，可查HLA-B27、JO-1等。肉芽肿性DPLD，如结节病、肉芽肿病并多血管炎，查ACE、ANCA。大量吸入粉尘，注意继发性PAP可能，行BALF检查。皮肤病长期就诊，要考虑有长期服用皮质激素、免疫抑制可能，注意结核、真菌感染等机会感染。皮肤活检可提供诊断依据。

chenyongquan

考虑系统性疾病肺侵润可能，主要考虑风湿病、结节病、血管炎等，进行ANCA系列、ENA系列及SACE、皮肤病变病理等检查，需注意COP鉴别，职业性如铝尘肺依据不足，如无禁忌症，可肺活检。

tyltyl

考虑系统性疾病肺部侵润，不排除肺间质纤维化，病理检查及纤支镜检查以及相关抗体检查协助诊断！