重症哮喘

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重症哮喘到底能不能用PEEP?如果使用PEEP一般给多少合适,作用为何?请教各位大虾们谈下自己的看法,指点下各位在临床中的经验这个问题困扰了我好多天了,大家指点一下,不胜感激!

toledo

对重症哮喘的治疗 一致的意见都是要在支气管扩张药和雾化等药物解痉平喘的有力支持下使用呼吸机 但是对呼吸机使用中PEEP的说法不一致 大致有两种说法 一.重症哮喘一般不用PEEP 理由:哮喘的气道狭窄是由于气道持续性痉挛造成的,不同于COPD的呼气末气道陷闭,一般的外加PEEP无法将气道扩张,达不到COPD使用PEEP使气道压力降低的作用,反而会引起气胸,循环功能紊乱等副作用,加重病情. 二.重症哮喘要用PEEP 1.高水平PEEP 哮喘气胸的主要原因是高水平内源性PEEP的剪切力造成的,使用一个高水平的PEEP能达到将痉挛气道扩张的作用,降低气道内压,减轻高水平内源性PEEP对肺的损伤.一般可用到10-20cmH2O 2.低水平PEEP 一般5cmH2O的外加PEEP能有效防止EPP(等压点)提前关闭,有利于病人触发,提高人机配合 而且很多书上讲的也不一致,有主张用的,也有主张不用的,实在是混淆不清了, 想请教一下各位大虾的关于这个问题的高见,谢谢

cerci

哮喘病人的治疗策略难以统一，源于其病理生理的改变差别太大。以前人们常说:“内科不治喘,外科不治癣”。还有“名医不治喘,治喘必丢脸”的说法。我们的传统医学向来善于总结经验，渐渐成就了中医。然而在哮喘治疗上，竟摸不着规律，辩不清方向了。 前几年，曾有过哮喘是否属于COPD的争论，也说明哮喘的表现差异是很大的。如果说哮喘病人的病理生理改变以气流受限（limited)，即气道狭窄为主（没有阻断），还是不用PEEP为好；如果是以阻塞（obstructive )为主，那就和COPD的处理一样，加PEEP了。

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一般认为哮喘是可逆的气流受限，但反复发作就可能出现气道的重朔、阻塞，有人治疗过几例这样的病人，就坚持哮喘应属于COPD，而没有这方面的体会的人就不会同意。我想这可能是当时争论的起因吧。 哮喘病人的肺内到底是气流受限还是阻塞呢？“借我借我一双慧眼吧...”可是没有人会借。 一般讲，不常发作的以受限为主，反复发作的病人有一部分可能会出现阻塞为主。绝大多数还是以气流受限为主。上面王新安版主提供的病例很有意思，既然是在家中发作，应该不是反复发作的病人，为什么加了8－10cmH2o压力就获益了呢？我觉得这个压力对于病人的肺水肿的治疗起了重要的作用。只是猜测，并且当时病人是不是心源性哮喘也无从考究了。

Doctor

现在较多的人认可给哮喘病人机械通气时加3－5个水的压力，不能高于此水平。其实没有必要这么教条，哮喘病人的外在表现大致差不多，但内部的病理生理表现不一致，治疗策略　就不应该一样。如何知道内部表现的差别呢？是不是可以这样区分一下：观察呼吸机上的流速波形，如果呼气未还有流速，就是以受限为主；如果呼气未流速很小了，胸廓还很饱满，那就是以阻塞为主了，可考虑加PEEP。我没有试过，供参考。呼气未流速降到多少才考虑加呢？这需要探索。 我们都知道，哮喘是以呼气性的呼吸困难为主，而呼吸机只有解决进气的能力，又不能帮助病人出气，那么呼吸机用了有什么用呢？很简单，就是减少呼吸作功，减少病人的消耗，让病人不致于使出“三凹征”的力气呼吸。这时如果加上一个外来阻力，使呼气性呼吸困难更加困难，就要起反作用，所这个问题是要慎重的。 个人的一些理解，欢迎指正。

lionel

控制通气时，不要加PEEP。 但辅助通气时，如SIMV，一定要加PEEP。 我还是同意这个观点的。 如果病人没有自主呼吸，或应用镇静肌松药后，也就是没有主动呼气的力量，是不应该加PEEP的。