间断咳嗽20余天，发热一周(2011年第十一期)

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  间断咳嗽20余天，发热一周   病例编号：201111 本期坛主：郑州大学第一医院呼吸科　　　　程哲副教授  病例提供：郑州大学第一医院呼吸科　　　　程哲副教授    病例摘要   患者：姜亚伟，男，20岁，职业：电子技工 主诉：患者“间断咳嗽20余天，发热一周” 住院时间：2010年3月22日～2010年4月28日 　　　　　2010年7月10日～2010年8月2日 现病史：患者2010年3月22日至郑州大学第一附属医院呼吸科就诊。 主要症状：咳嗽，咳痰，偶有痰中带血丝，发热，体温38.5℃左右。 入院查体：体温36.4℃，心率78次/分，呼吸频率20次/分，血压116/74mmHg，发育正常，营养中等。头颅外观无畸形，眼耳口鼻无明显异常。气管居中，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸活动度一致，双肺语颤对等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊左下肺呼吸音低，肺部未闻及干湿性啰音。心脏查体无异常。四肢关节无畸形。入院后完善相关检查： 血常规：WBC 6.1×109/L Ne% 51.2% RBC 4.43×1012/L  Plt 239×109/L ； 肝功能：ALT 46u/L ，AST 47u/L， TP 70.6g/L ，A 40.7g/L ，G 29.9g/L  ； 肾功能:BUN 277μmol/L ，Cr 76μmol/L；炎症因子 CRP 0.99mg/L ， ESR 5mm/h；胸部CT提示左下肺大片状阴影；行支气管镜检查，官腔通常，未见新鲜出血及新生物。 给予“左氧氟沙星针”抗感染治疗5天后，体温降至正常，治疗14天后，复查胸部CT病变无吸收，更改抗菌药物为“哌拉西林他唑巴坦针、依替米星针”继续治疗22天后患者未再咯血，咳嗽症状明显缓解，复查胸部CT示，病变无吸收（图一），行CT引导下肺穿刺，病理结果：慢性炎症。 （图一）     患者于2010年4月28日出院，为进一步明确诊断，前往北京就诊，行气管镜检查、多次复查胸部CT，诊断为：机化性肺炎，肺癌待排。 患者回当地医院间断抗感染治疗，于2010年7月第二次入住郑州大学第一附属医院，复查胸部CT如下： 2010年5月22日   2010年6月22日   患者于7月10日再次入住我科，经我科与胸外科联合会诊后，决定行外科手术切除。在胸外科行左肺下叶切除术加肋间神经冷冻术， 术中见: 左侧胸腔少许粘连，无胸腔积液，左肺下叶可见一大小约5×6×7cm3肿块，中央液化坏死，表面无碳末沉着，与正常肺组织无明显界限，下肺韧带内可见一异常血管，直径约0.8cm，波动明显，源自胸主动脉。 肉眼所见：肿块大小17cm×10cm×6cm，切开，距支气管段端2cm处可见6cm×6cm质硬区，切面灰黄灰红，呈蜂窝状，支气管直径0.8cm。另见淋巴结样物数枚（附彩图一）； 病理诊断：（左下肺叶）间质重度慢性炎伴纤维化，肺泡扩张，部分腔内充满泡沫细胞，病变符合肺隔离症。（附彩图二，图三） 彩图一   彩图二   彩图三   术后复查胸部16排螺旋CT（7月20日）示： 术后X线胸片

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shikunhao

专家点评： 在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液供应受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉供应该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。 发病率较低，临床容易误诊和漏诊，多数在10岁以前反复出现咳嗽，胸痛，咯血等症状。 该例患者20岁，既往无反复发热、咳嗽、胸痛病史，发热，咳嗽后就诊时胸部CT提示左下肺大片状高密度阴影，多家医院考虑是肺炎或者是肺癌，不易考虑到肺隔离症。

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专家点评： 　　在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液供应受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉供应该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。 　　发病率较低，临床容易误诊和漏诊，多数在10岁以前反复出现咳嗽，胸痛，咯血等症状。 　　该例患者20岁，既往无反复发热、咳嗽、胸痛病史，发热，咳嗽后就诊时胸部CT提示左下肺大片状高密度阴影，多家医院考虑是肺炎或者是肺癌，不易考虑到肺隔离症。

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cyfuzhou18

从CT片上看，有假分叶、脐凹、中央融解坏死且密度挺实，挺象肿瘤的。但年龄较轻，无长期吸烟等高危因素，未见胸腔积液，支气管镜检查未见明显异常，经皮肺穿刺仅见慢性炎症，又不支持肺癌诊断。临床上怀疑肺癌时须行肺部增强CT扫描，可见较明显强化。本患者不知有无CT增强扫描，肺隔离症临床较为少见，增强CT扫描多可显示体循环供血血管，多来自胸主动脉，少部分来自腹主动脉。多数在左侧，绝大多数在下肺近脊柱旁，无症状不需处理，如反复感染、咯血需行外科手术治疗。

CQT2010226

    郑老师又提供了罕见病例，网络临床病例讨论真吸引人！未见老师提问，主要是展示，也很受教育！        我因今晚外出旅行，提前向各位老师、专家和会员朋友祝元旦快乐！心想事成！        新的一年里，建议讨论更多的疑难病，同时大力开展对防治哮喘的讨论，更好地为哮喘患者服务！我们综合的新观点还在完善中，新药粉吸入器正由药品公司运作中，新的一年中会向老师、专家和会员朋友汇报，共同创建新成绩！                                江苏省医学会    陈庆堂

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lzh020347

[BR]患者青年男性，咳嗽、咳痰，伴发热 [BR]胸部CT示左下肺近脊柱旁团块状高密度影，边缘不规整 [BR]目前肺隔离症诊断明确 [BR]  [BR]个人意见： [BR]青年男性，有中毒症状，胸部CT提示炎症，但抗感染治疗效果欠佳，遇到这种情况，我们常规应行强化CT，绝大部分肺隔离症应该显示主动脉供血血管 [BR]  [BR]2/3在左侧，绝大多数在下肺近脊柱旁，部分患者无明显症状 [BR]  [BR]济宁医学院附属医院 呼吸内一科 李钊 [BR]  [BR] 

采莲

这是一个很好的病例，肺隔离症属于先天发育造成的，一般强化CT可以找到来源于胸主动脉的供血血管，建议楼主将病人的CT及强化ct都发出来，一层一层详细的看，这样收获更大；建议在病例讨论的时候不要急于将结果公布于众，先让发表发表意见，说出诊断和诊断依据及下一步的诊疗计划，这样会能调动积极性。