胸闷气促10天，加重1天入院（2010年第七期)

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  病例编号201007 本期坛主：第三军医大学新桥医院　　　　　　王长征教授 　　　　　上海交通大学附属第一人民医院　　周　新教授 　　　　　广州呼吸疾病研究所　　　　　　　陈荣昌教授 病例提供：上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  万欢英教授　时国朝副教授  戴然然医师      病例摘要（第一部分）   患者：男性、50岁 主诉：胸闷气促10天，加重1天入院 现病史： 患者10天前无明显诱因下突发胸闷、气急，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无头晕、冷汗、心悸、晕厥等。当时未予重视，仅自服头孢。今日患者胸闷、气促明显加剧，并出现烦躁、精神紧张、频死感，急诊收入院。 追问病史，患者7年前（2003年）开始无明显诱因下出现发作性气喘，外院诊断为“支气管哮喘”。此后每年均有喘息发作，春季多发。多次因喘息发作住院治疗，发作诱因包括气温骤降、闻油漆等异味、感冒等。住院期间给予抗感染和全身激素治疗（甲强龙），症状好转激素减量出院。2003年--2005年患者平时不用药，轻度喘息发作时自服氨茶碱。自2006年以来喘息发作频繁，有时伴有咳黄脓痰和发热，自觉有活动后气促，上2、3楼既感胸闷气急，休息后好转。平日吸入普米克都保3喷/次，2次/天，奥克斯都保2喷/次，2次/天，顺尔宁1片每晚1次，沙丁胺醇平均1次/日，无明显夜间胸闷、气促。 发病以来，患者精神可，胃纳可，夜间睡眠差，二便正常，体重无明显下降。 既往史：无高血压、冠心病、糖尿病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，无特殊药物过敏史。对冷空气、油漆、柏油等过敏。 个人史： 出生和生长于上海，无疫水接触史。吸烟30年，20支/天，否认饮酒。 家族史：家人身体均健康，无家族遗传性病史，无哮喘病史。 体格检查： T 36.2℃，P100次/分 ，R25次/分，BP 130/100mmHg。神志清楚，发育良好，步入病房，半卧位，呼吸稍促，查体合作，对答切题，回答成句。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇微绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无浮肿，神经系统阴性。 实验室检查： 粪尿常规、肝肾功能、电解质、血糖均正常 ESR、RF、ASO、ANA、ENA、ANCA均在正常范围 NSE 29.24ng/ml，其余肿瘤指标（CEA、CA125、CA199、AFP等）阴性 血常规Hb 154g/L, WBC 6.9×109， 中性 55.6%，淋巴 26.2%，单核 9.1%，嗜酸8.1%，BPC 217×109/L 动脉血气分析（鼻导管吸氧4L/min）：pH 7.36，PaO2 12.83kPa，PaCO2 6.7kPa，标准剩余碱 1.1mmol/L 心电图正常范围 肺功能检查： FVC     实测值/预计值2.32/4.07L    57% FEV1                      1.36/3.32L    41% FEV1/FVC                                  58.71% PEF                        1.84/7.88L/sec 胸片  讨论：1、患者的诊断？ 　　　2、疾病未控制的原因？ 　　　3、下一步的检查和治疗？     病例摘要（第二部分）   进一步检查： 免疫球蛋白全套：IgG 1050mg/dl，IgA 139mg/dl，IgM 347mg/dl，IgE 651 IU/ml ECP：77.90（<10ug/L） BD葡聚糖曲霉（2次）：1.28和1.84 痰培养：白色假丝酵母菌（2次） 痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌（1次） 皮肤点刺试验：螨虫和花粉过敏 2007年9月胸部CT 2009年11月胸部CT   进一步治疗 患者入院后给予甲强龙、琥珀氢化可的松抗炎，奥克斯、普米克和顺尔宁平喘，兰苏、吉诺通、坦通化痰，可乐必妥抗感染，畅沛口服戒烟。经治疗，患者症状好转，将静脉改为口服，出院。 出院后1月肺功能随访 FVC                             实测值/预计值2.60/4.10L   63% FEV1                           1.74/3.24L   54% FEV1/FVC                    67% PEF                             3.45/8.05L/sec

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蓝天1234

1支气管哮喘， 2为正规治疗 3胸部CT及心脏彩超

CQT2010226

由于患者肺功能中重度受损，此次发病危重。现虽已症状好转、出院，但仍要加强治疗，巩固疗效，预防复发！因此，从本例入院时疾病未控制的可能原因入手，强化治疗。    可能原因有：    1、患者长期吸烟，吸烟可加重病情。    2、多重肺部感染，病情复杂，治疗措施容易发生矛盾，难控制疾病。    3、嗜麦芽窄食单胞菌，对多种抗生素耐药，也给临床治疗带来很大困难，疾病不好控制。    ………    总之，在患者病情好转的基础上，患者必须戒烟，並针对微生物的药敏试验，及时、准确、全面地控制疾病。    以上建议，请批评指正！                                江苏省医学会         陈庆堂

CQT2010226

万欢英老师主编的《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴柝》一书对临床实践具有很高的指导价值，书中多处指出联合应用茶碱类药物治疗，P８７：COPD患者……小剂量的茶碱具有抗炎作用，对缓解气道高分泌具有一定的作用。……    本例患者有否使用茶碱类药物的指征，请时国朝等参编老师给予指导，谢谢！                                                                                                         江苏省医学会       陈庆堂

beco

都在忙么？ 咋没人坐沙发呢

CQT2010226

本期病例危重，楼主很重视，原来从l位病例提供者，现在有3位，我们应有更多的会员朋友参加讨论，可是为什么只有2楼一位老师参加讨论呢？我认为可能有以下的原因：    1、八月底、九月初连续两次全国大型专业学术会议，许多同志将会期的工作积累下来，有大量工作要做。    2、9月22日开始又两次放假，很多事要在假前抢着完成。    3、被问题“卡壳”。本例的血气分析结果单位变为KPa，与临床见到mmHg不一致，增加讨论难度，对我们讨论有好处，例如：动脉血氧分压12.83KPa怎样换算成mmHg？在２００７年６月北京大学医学出版社出版的中华医学会呼吸病学分会COPD学组组织编写的《慢性阻塞性肺疾病》一书P５９９：８KPa＝６０mmHg，计算出是7.5倍，我从网上查到换算是1KPa＝７．５２mmHg。至今不知哪个对？虽然相差不大，我未弄懂，……一天拖一天，未发帖。至今只有请有位老师给予指导！    对于本期这样危重病例，建议老师、有经验的会员朋友多发帖，使我们得到学习、提高！谢谢！                                                                       江苏省医学会         陈庆堂

CQT2010226

本例第二部分病例摘要公布后，可否考虑以下诊断：    １、多重肺部感染：真菌感染合并细菌性感染：①肺白念珠菌病；②嗜麦芽窄食单胞菌肺炎。    2、COPD    3、支气管哮喘    以上诊断妥否？请各位老师指正！                                           江苏省医学会        陈庆堂

yongmei

1，支气管哮喘重度发作,COPD 2,考虑与接触过敏原有关，临床无发热、咳嗽，细菌真菌感染可能不大 3，避免接触过敏原，改用舒利迭=控制