反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

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  病例编号201002 本期坛主：卫生部中日友好医院       林江涛教授 　　　　　第三军医大学新桥医院     王长征教授 　　　　　温州医学院附属第二医院   戴元荣教授 病例提供：南京医科大学第一附属医院  姚欣医师    病例摘要（第一部分） 患者男性，50岁，公司管理人员 主诉：反复咳嗽气喘十年余，再发一周 现病史：　　十年前始出现反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”，被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，多次胸片检查无明显异常。一周前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，痰量中等，伴气喘，查血常规：WBC10.2×109/L,  N62.6％，收住入院。病程中无劳力性呼吸困难，无咯血、胸痛及粉红色泡沫样痰，此次发病期间无明显发热、畏寒，体重下降，饮食大小便正常。近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎”，予以抗感染治疗后好转；有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史，无结核、肝炎等疾病史。家族中无类似疾病患者。 入院体检： T 37℃     P  92次/分     R 21次/分      BP  130/90mmHg  神情，精神可，皮肤粘膜无黄染水肿，未见出血点及淤斑；浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺下界及其活动度正常，两肺闻及少许哮鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹（－），NS（－）。 实验室及辅助检查： 入院时胸片   血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1%              Eos:13.9%,Hb155g/L 尿粪常规：正常范围 生化肝、肾功能均基本正常 血电解质（钾、钠、钙、氯）大致正常 CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 RF 97.6IU/ml ↑(0-15) 肿瘤指标CEA 6.21ug/L ↑(0-4.3) （AFP、CA-199、CA-724、CY21-1、NSE、CA-50）正常 肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍             支气管舒张试验阳性 讨论：1、目前患者的初步诊断应如何考虑？　　　2、如何进行下一步检查？

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第二部分 IgE>2000IU/ml 痰找抗酸杆菌三次阴性 痰普通细菌培养一次：正常菌群生长 痰真菌涂片一次：未见真菌孢子 痰真菌培养一次：白假丝酵母 胸部CT   支气管镜：       左主支气管及各段支气管：管腔通畅，粘膜正常，未见新生物、充血、水肿、溃疡、活动性出血；       右主支气管及各段支气管：右上叶支气管黏膜纵行走向，嵴增宽，右上叶前段开口处被黄绿色脓性分泌物完全堵塞，不易吸出,前段内黏膜红肿；       纤维支气管镜刷片未发现肿瘤细胞。   患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后，复查纤维支气管镜，基本同原有情况类似，但吸出部分分泌物后，发现右上叶管腔稍增宽。BALF中嗜酸细胞增加，支气管刷检及检后痰检查未发现肿瘤细胞。患者该如何进行下一步诊治？   PET-CT检查:   右肺上叶多发斑片状模糊影，伴不张、实变与阻塞性炎症，FDG代谢不均匀异常增高，与前次CT比较病灶稍增大；气管前腔静脉后、隆突前偏右、右肺门淋巴结FDG代谢增高；余全身PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。   讨论：1.该患者目前进行诊断？ 　　　2.该如何进一步治疗？

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一、诊断：目前主要考虑ABPA,可进一步检查血清烟曲菌沉淀抗体或IGE抗体，列外，ANCA亦需检查 2.治疗：1.泼尼松0.5MG/KG.D，2周后逐渐减量             2.抗烟曲菌：可选用伊曲康唑             3.治疗中监测IGE的变化

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   根据新的补充资料，结合前面的病史分析，患者右上叶前支阻塞性病灶应该有2年余，可以排除恶性肿瘤和结核，同时纤支镜表现也不支持支气管异物，如果患者10余年的病史都用一个疾病来解释首先考虑ABPA；ABPA的特点是哮鸣音长期存在，表现为患者开始按哮喘治疗仅能部分缓解症状，由于一直没有抗真菌治疗，近2年来曲霉侵袭进展导致右上叶阻塞病变和阻塞性肺炎。     确诊有赖于活检，同时纤支镜下取分必物涂片和培养；     治疗上应该抗真菌治疗和糖皮质激素口服，对于右上叶前支曲霉肉芽肿所致阻塞性病变，可考虑纤支镜下冷冻治疗。     中南大学湘雅医院呼吸科  潘频华

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     按循证医学的要求，根据第一次资料，第一阶段进行拉网式的排查是必要的。     谢谢姚欣老师给我们提供了重要的依据，第二阶段就要进一步地探索，排除一些拟诊，考虑一些初诊，以下作为本人的学习体会：     一、目前初诊考虑：  1.痰培养连续三次白念珠菌阳性才能确诊，或支气管镜防污染刷从支气管取痰培养一次可确诊，肺念珠菌病。  2.右上支气管扩张？  3.经抗真菌治疗一段时间后，如果右上肺实变不吸收，考虑占位性变？  4.喘息症状不典型的哮喘？分别从BALF、血清、鼻灌洗液中进行ECP测定，监测变态反应性炎症？  5.过敏性鼻炎？     二、治疗建议：  1.治疗原发病与去除诱发因素。  2.停用糖皮质激素、抗生素和免疫抑制剂。  3.加强支持疗法，增强机体免疫力。  4.抗真菌治疗，氟康唑口服，每次50mg，每日两次，首剂加倍；或氟康唑每日100mg静脉滴注，首剂加倍。本病例病情较重，或用两性霉素B治疗，第一天用0.1mg／kg体重，以后逐渐增加至每日1mg／kg，疗程6～12周，总剂量2～3g。  5.解痉平喘治疗：可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，歺后15分钟口服；或每日静脉滴注氨茶碱0.25～0.5g。…请注意氨茶碱与氟康唑的药物互相作用或毒性！6.加强口腔护理等。     三、请区别ABPA（变态反应性支气管肺曲菌病）与肺念珠菌病，虽然都是肺真菌病，但由两种完全不同的病菌所致。其治疗方面也有所不同，前者首当其冲用糖皮质激素；后者最重要措施之一恰要停用糖皮质激素。     四、网上病例讨论是“练兵”，发现问题，争论问题，就是为解决问题！知无不言，踴跃发帖，“众人拾柴火焰高”，是件大好事！     以上建议，不当之处请老师们批评指正！                                            江苏省医学会      陈庆堂

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 （一） 病例特点： 1.       中年男性，50岁 2.       慢性病程，急性发作 3.       喘息、咳嗽为主要呼吸道症状，支气管舒张剂或舒利迭或口服激素可缓解 4.       近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎” 5.       此次喘息、咳嗽、白痰，量中等，WBC高 6.       既往：过敏性鼻炎，颈椎骨折；青霉素、磺胺过敏 7.       查体：T 37oC 双肺叩诊过清音，双肺可闻及哮鸣音 8.       WBC、Eos、CRP、RF、CEA升高 9.       肺功能：阻塞性通气障碍，支气管舒张试验阳性 10.   胸片：右肺中叶条片影及条索影，密度较高    需补充病史： 1.       多次胸片检查的时间，特别是最后一次正常胸片的时间；是否胸片确实正常 2.       颈椎骨折的时间和原因，外伤？病理性骨折？ 3.       间断使用糖皮质激素的时间、剂量及频次 4.       此前的血常规结果，特别是近两年的血常规结果，有无EOS的增高 5.       近两年来诊断肺炎的胸片和胸部CT的影像学表现，病变部位是否固定，是否和此次一致 6.       异物阻塞或痰液阻塞相关的病史 7.       类风湿相关的症状：关节痛 8.       血管炎相关的症状：肾脏、胃肠道、皮肤、神经系统、全身症状等 9.       ABPA相关的症状：痰栓、头痛、腹痛   卫生部中日友好医院  张晓岩    

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（二） 目前考虑： 1.       肺部有阴影不能诊断支气管哮喘，所以要先理清10年的病史和近两年及此次是否可以用一个病来解释。 2.       患者多年来反复发作的喘息、过敏性鼻炎、哮鸣音、支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效符合哮喘。 3.       但近2年发热、白细胞高和肺部阴影怎么解释？ ①     吸入激素或口服激素引起的免疫受损宿主肺部感染？ ②     异物阻塞或痰液阻塞？ ③     CSS？ WBC、CRP、RF高均符合 ④     ABPA？ ⑤     陈旧的病变？   下一步检查 1.       胸部CT 2.       血清IgE，霉菌组IgE，m3，痰涂片和痰真菌培养 3.       ANCA等免疫指标和鼻窦CT、肌电图 4.       痰细菌培养 5.       必要时支气管镜检查   根据现有的资料，初步诊断 1．  支气管哮喘 2．  右侧肺炎 3．  过敏性鼻炎  需除外的是CSS和ABPA；另外，此患者ESR为什么正常？   谢谢姚老师提供这么有意思的病例，个人看法，请大家批评指正     中日友好医院  张晓岩

于金良

右肺上叶前段中心型肺癌可能性大 1.反复一个肺段发生肺炎 2.肿瘤标记物CEA增高 3.PET-CT检查：右肺上叶实变与阻塞性肺炎，FDG代谢增高，纵膈及肺门淋巴结FDG代谢增高 4.再查气管镜活检，刷检，针吸找癌细胞 5.EBUS-TBNA 6.超细支气管镜  赤峰宝山医院呼吸内科 于金良

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守拙

  本病例虽然用激素治疗好转。但不能确定是否为ABPA。 1、  症状中所述“鸡鸣音”，应为气道狭窄的哨笛音，不支持有“哮喘”（被诊断为哮喘实属误诊，虽然应用支气管扩张剂或舒利迭治疗可缓解，应属误治。）   2、  患者有10年左右的“咳嗽、气喘”，应为支气管扩张症表现。（“气喘“一词其实不为症状学名词，但在全国各地皆有应用，所指不明，应使用“喘息”等规范词语描述。）   3、  患者住院前一周，提示急性感染症状，后经抗感染治疗症状缓解，但肺部阴影没有完全吸收。（本人认为，患者为支气管扩张并发肺部感染，肺部阴影为肺炎表现，有吸收过程，应用激素或可有助于炎症渗出的吸收；行气管镜检查后，气道阻塞因素解除，吸收加快，显得激素治疗效果较好。）   4、  患者RF阳性，滴度升高，CRP升高，提示不除外类风湿关节炎可能，肺部支气管扩张及阻塞性表现应除外类风湿关节炎肺部受累可能。类风湿关节炎常累及上肺, 可有支气管扩张表现。该患者CT图片虽小，但仍可见患者肺部有不均匀充气症，提示可能有小气道病变。应行吸气及呼气相HRCT检查及肺功能弥散功能检查；并且应行免疫指标检查，除外类风湿关节炎、干燥综合症等自身免疫病。   5、  综上所述，本人认为，该患者诊断为：                       支气管扩张症并肺部感染                           类风湿关节炎？            以上考虑，请大家不吝指正。                                                                 中日友好医院呼吸内科   刘国梁

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  患者目前具有以下特点： 1，男性，50岁，白领 2，反复发作咳嗽、气喘十余年，按支气管哮喘治疗症状可以部分缓解；近两年有多次肺炎病史；咳嗽、咳白粘痰、气喘再发一周。 3，有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史 4，两肺闻及少许哮鸣音，胸片右肺可见片状阴影，血常规WBC11.4×109/L、 Eos:13.9%，CRP11.20mg/L，RF 97.6IU/ml，CEA6.21ug/L ，肺功能中度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阳性 初步诊断：肺部阴影性质待查               1，支气管哮喘并肺部感染?               2，肺癌?               3，类风湿性关节炎? 下一步应检查： 胸部HRCT、痰 (培养、查TB、真菌、细胞学检查)、血气分析、超声心动图、支气管镜相关检查、风湿免疫相关检查、消化等系统相关检查(肝胆脾胰彩超等),还可以查PET/CT、肿瘤相关基团检测