[原创]一例难治性哮喘诊疗讨论

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女性 76岁  家庭妇女  病史：反复气喘、咳嗽、咳痰3年余，再发一周。     3年来常用“感冒”后出现气喘、咳嗽、咳痰不适，每年发作两到三次，持续时间不详。气喘发作时家人可闻及较明显的喘鸣音。以活动后较明显,气喘发作时可平卧休息,痰量少，每日5-10口，多为白色或淡黄色粘痰，可自行咳出，未见血丝，偶可见拉丝状，未见咳粉红色泡沫痰。无明显发热、畏冷等不适，多经抗感染等治疗后可好转，未使用过吸入性激素、沙丁胺醇等药物。一周前无明显诱因症状再发，情况大致同前。 既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，平素口服缬沙坦治疗，具体不详，无花粉过敏史，偶有海鲜过敏，气喘发作与吃海鲜无明显关系。 体检：T36.5℃，R28次/分，P98次/分 BP150/90mmHg,颜面及四肢轻度浮肿,颈静脉稍充盈，咽稍充血，双肺呼吸音粗，双肺可问及散在哮鸣音和少许湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体未见明显异常，双下肢可见中度浮肿。 入院检查：血常规：WBC8.4*109/L GR 70% 心彩超+心功能提示：左室增大，EF54%，痰培养未见出致病菌，肺功能检查无法配合 治疗：入院给予头孢哌酮他唑巴坦，依替米星抗感染，多索茶碱平喘，缬沙坦、硝苯地平控释片控制血压，拜阿司匹林预防血小板聚集及改善循环等处理 经治疗后患者症状未见明显好转，第二天给予加用可比特（复方异丙托溴铵）2.5ml雾化吸入 q8h，6-甲基强的松龙40mg bid 静滴处理 第四天症状有所缓解，仍有气喘、咳嗽、咳痰好转，无发热，给予停用依替米星 第五天症状再次加重，值班医师复查血常规：WBC11.0*109/L，GR68%，给予加用利尿剂及硝酸甘油后症状未见明显好转，遂予加用左氧氟沙星 第六天继续给予头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，多索茶碱、可比特平喘、6-甲基强的松龙等处理，停用拜阿司匹林，改为氯吡咯雷，加用顺尔宁。 第七天患者症状明显好转，复查血常规：WBC8.8*109/L。查体双肺呼吸音稍粗，双肺哮鸣音明显减少。 既往无使用拜阿司匹林病史。 该患者的诊断是什么？气喘好转是哪项处理所致？           第二部分   患者经上述治疗后症状好转，第八天甲强龙改为40mg qd  用三天后改为吸入用布地奈德及可比特（复方异丙托溴铵）雾化吸入治疗。 肺CT 回报：右肺中叶支气管慢性炎症性病变，左侧胸膜肥厚。 自己阅片：双肺未见明显片状渗出，支气管纹理稍增多增粗。左侧胸膜部分肥厚。 多次查痰细菌及真菌未检出致病菌。 第十天给予停用抗生素。 第十一天患者再次出现气喘，双肺哮鸣音较强明显增多，无发热、偶有咳痰，痰少，质较粘，尚可自行咳出。 再次行痰培养，检出白色念珠菌，未见致病细菌生长。 血常规：WBC17.0*109/L GR83.7% 血气分析：PH7.36  PO2 53mmHg  PCO2 36mmHg   BE-2.0mmol/l 请示上级后继续给予加用美平 0.5 q6h，甲强龙40mg bid，大扶康 0.4 qd  西地兰 0.4mg 静推 （个人保留意见） 连续给药三天后，患者症状稍稍缓解，仍感气喘不适，双肺可闻及散在的哮鸣音。   问题：患者症状为何会反复发作？进一步诊疗措施是什么？      

[此贴子已经被作者于2010-3-31 0:09:54编辑过]

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鼻炎-阿司匹林-哮喘综合症发病原因应为阿司匹林应用后阻断COX代谢通路，造成体内白三稀聚集，支气管内炎症介质增多后，气管炎症反应增高，气道痉挛，导致哮喘发作。顺尔宁可作用于白三烯介导的炎症反应，故有效。  

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阿司匹林相关的哮喘（阿司匹林过敏所致） 气喘好转是因为停用了阿司匹林