[求助][原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！

采莲

住院登记号 门诊病案号        哮 喘 病 患 者 病 案               姓名                           性别 年龄                           身高 体重                           职业 单位 地址 电话        xxxxxxxxxxxxxxxxxxx印制    

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谢谢梁老师的进一步指导，我感觉自己的内容越来越丰富了，真是太感谢了，这是我根据两位专家的指导又修改了一下。复诊内容记录我用了病程记录的样式，主要想记录患者最近的用药情况，控制情况。   病案记录     主诉: 现病史: 诱  因:   无  有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 运动4劳累5其他) 症  状:   咳嗽   咳痰   憋喘   胸闷   气短   其他 治疗情况:  抗生素                       激素（静脉       口服       气泵吸入          ）          氨茶碱,喘定（静脉            口服              ）            其他 用药效果:  好    一般    差        

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  既往史: 首次发病年龄:       首次发作诱因:  无   有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他  3 运动4劳累5其他) 发作季节性:    无   有 (春    夏    秋   冬    ) 过敏原检测:    无     有(螨虫  花粉  霉菌   其他   ) 合并其他疾病:  无  有(过敏性鼻炎  皮炎  其他   ) 过  敏  史：   无  有（                ） 吸  烟  史  :  无  有（吸烟指数           ） 家  族  史：   无   有（                  ）

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  既往住院情况:  无  有(近1年内   次, 近5年内   次, 5年以上   次) 既往用药情况: 氨茶碱类: β2受体激动剂: 沙丁胺醇（口服     吸入   ）,特布他林（口服      吸入    ），奥克斯都宝（福莫特罗）                                其他        糖皮质激素类: 强的松                偏方药    普米克气雾剂 (BUD)            普米克都宝          丙酸倍氯米松（必可酮BDP）                      丙酸氟替卡松（辅舒同FP）                   舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100    50/250    50/500   ）                   信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5       80/4.5     ）                  白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁10mg  1次/天）     扎鲁司特（20 mg  2次/天 ）

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  病程记录   姓名              (第    页)       登记号                                                                    

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病案记录   主诉: 现病史: 诱  因:   无  有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 运动4劳累5其他) 症  状:   咳嗽   咳痰   憋喘   胸闷   气短   其他 治疗情况:  抗生素                 激素          氨茶碱,喘定                         其他 用药效果:  好    一般    差         既往史: 首次发病年龄:       首次发作诱因:  无   有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他  3 运动4劳累5其他) 发作季节性:    无   有 (春    夏    秋   冬    )      

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过敏原检测:    无     有(螨虫  花粉  霉菌   其他   ) 合并其他疾病:  无  有(过敏性鼻炎  皮炎  其他   ) 吸  烟  史  :  无  有（吸烟指数           ） 既往住院情况:  无  有(近1年内   次, 近5年内   次, 5年以上   次) 既往用药情况:  氨茶碱或喘定: 舒喘灵,博利康尼,克喘素等β2受体激动剂: 糖皮质激素:强的松        偏方药    吸入激素 布地奈德气雾剂        丙酸倍氯米松   

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体格检查: 哮喘严重程度:体位:       自主体位     平卧       端坐位  谈话方式:   成句     短语       单字发音                  出汗 :      出汗     大汗淋漓    不出汗                  紫绀及三凹征:   无       轻度    明显      胸部检查：胸廓： 正常  桶状 ，双肺叩诊： 清音  过清音  鼓音  浊音，双肺呼吸音： 正常  增强   降低， 右肺啰音：无   有 （干罗音   湿罗音   吸气末   呼气末   ），左肺啰音：无   有 （干罗音   湿罗音   吸气末   呼气末   ），胸膜摩擦音：无   有（左侧    右侧  ）   

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心脏检查:心界：正常  扩大  缩小，心率：   次/分，律：齐  不齐 （早搏     房颤   ），杂音：无  有（瓣膜部位           ），心包  摩擦音：无   有。 腹部检查:腹部：膨隆  平坦  ，触诊  软  韧，压痛 无  有（部位     ），肝脏肋缘下  未触及    触及（  cm），腹部叩诊  鼓音   浊音  ，移动性浊音  阴性   阳性   ，肠鸣音  正常   异常   其他：  双下肢水肿  无   有 

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辅助检查: 1.血分析   2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数   3.胸部X线片或胸部CT检查   4.心电图   5.肝肾功能     6.肺功能测定   FVC                  MEF75%    FEV1                  MEF50%  EF                    MEF25% FEV1/FVC     7.其他