[原创]哮喘患者要评估鼻炎，有时也要评估鼻窦炎

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谢华 沈阳军区总医院呼吸科  110016  近年来，过敏性鼻炎在病因学、流行病学、发病率、临床表现等方面都发生了深刻的变化，医学界对过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系也有了新的认识，有了一些新的观点：哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持“一个呼吸道，一种疾病”的概念。   临床统计显示，在过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率为20%～40%，大大高于正常人群的 2%～5%，因此，过敏性鼻炎患者发生哮喘的危险性比正常人高8～20倍。同时约80%兼有哮喘和过敏性鼻炎，过敏性鼻炎在哮喘之前或与哮喘同时发病，这说明哮喘是过敏性鼻炎的延伸，或过敏性鼻炎可向哮喘“推进”。鉴于过敏性鼻炎和哮喘是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现，多数学者把过敏性鼻炎和哮喘归为疾病分类学的全气道炎症反应综合症。可将其分为三个阶段：过敏性鼻炎无支气管高反应或哮喘。过敏性鼻炎有支气管高反应，但无哮喘。过敏性鼻炎伴有哮喘。 从解剖学上讲，鼻腔是前后鼻孔之间的一个通气腔隙，鼻腔内面有鼻粘膜覆盖，鼻粘膜的炎症就是鼻炎；而鼻窦则是鼻腔周围、颅骨与面骨内的含气空腔，左右对称共4对，它们是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦， 每个鼻窦都有一个与鼻腔相通的窦口，通过这个窦口，鼻腔细膜与鼻窦内的粘膜互相延续。 在急性鼻炎时，如果治疗不当，鼻粘膜的炎症就可通过鼻窦开口蔓延到鼻窦内，使鼻窦内粘膜产生急性炎症，就是急性鼻窦炎，主要症状就是鼻子不通气，流脓鼻涕及头痛。如果急性鼻炎和急性鼻窦炎反复发作，最后又可形成慢性鼻炎和慢性鼻窦炎。慢性鼻炎的症状是鼻子不通气或两鼻孔交替出现通气不畅，有粘液性鼻涕。而慢性鼻窦炎是经常流白色釉鼻涕，感冒后流黄色脓性鼻涕，并可能因此使得过敏性鼻炎的鼻腔粘膜表現变得不明显。 在临床上遇到哮喘，尤其难治性哮喘，一定要注意评估是否合并了鼻窦炎，因为难治性哮喘的常见原因包括：胃食管反流（GRE）；变应原或其它致喘因子持续存在；鼻窦炎；潜在的肺部感染；对平喘药的“耐药”；抗β2受体自身抗体的存在；依从性差的哮喘患者；特应性哮喘。鼻窦炎导致支气管哮喘难治的可能机制包括：.鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经副交感神经的鼻-支气管反射，引起支气管痉挛；鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露等。 我们近期收治211名哮喘患者，其中合并慢性阻塞性肺疾病（COPD） 50人；合并鼻炎92人；合并鼻窦炎22人；合并鼻炎、鼻窦炎18人。除去慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并的哮喘部分，哮喘合并鼻炎、鼻窦炎的百分比也高的惊人（各自百分比见下图），提示临床工作中，哮喘患者要评估鼻炎，也要评估鼻窦炎。 下面介绍我们诊治的一名合并鼻炎、鼻窦炎的哮喘患者病例： 患者廉某，男性，41岁，主因反复咳喘4年，加重2月于2008年2月26日来诊。患者缘于2004年2月无明确诱因出现阵发性喘息，可自行缓解，未重视，2004年7月出现鼻子不通气、打喷嚏、流清鼻涕等鼻炎症状，2006年首诊于北京某医院，诊断“支气管哮喘”。处方“沙美特罗/替卡松50/250μg 吸入 2/日，孟鲁司特10mg 口服 1/晚，沙丁胺醇气雾剂按需吸入。1月后病情好转，自行停药，以后症状时好时坏。2007年8月27日来我院门诊，行肺功能检查：非特异支气管激发试验（+）。诊断“支气管哮喘，过敏性鼻炎”。处方：沙美特罗/替卡松50/250μg 吸入 2/日，孟鲁司特10mg 口服 1/晚，沙丁胺醇气雾剂按需吸入，爱赛平 1喷，鼻吸入，2/日，雷诺考特1喷，鼻吸入，2/日，症状好转后再次自行停药，症状时好时坏，2008年初喘息加重，夜间不能平卧，咳黄痰，有痰栓，静滴头孢菌素无效，来诊后行肺功能检查：FEV1：1.65 L，占预计值44%，舒张后FEV1：2.18 L，占预计值58%， FEV增加530ml，改善率32%，FEV1/FVC：49.85%，为进一步诊治收入院。入院查体：T：36.5℃，P：84次/min，R：20次/min，BP：120/60mmHg，神情语明，双肺可闻及满布哮鸣音。实验室检查：血气分析： PH：7.417， PCO2： 41.7 mmHg，PO2：73.4 mmHg，血液分析、肝肾功能正常。 入院诊断： 支气管哮喘急性发作期（重度）未控制 过敏性鼻炎 低氧血症 一、评估过敏性鼻炎：该患者先出现哮喘，在哮喘症状出现后半年出现了鼻炎的症状。所以哮喘要评估鼻炎并治疗鼻炎。 二、评估鼻窦炎：鼻窦炎的诊断大多是由临床上详细的病史和细心的理学检查而得，但由于症状大多不具特异性，因此可以通过一项检查，如鼻腔分泌物的细胞学检查；鼻腔检查；放射线检查；在可疑牙源性上颌窦炎时，还应进行有关牙的检查。 该患者我们进行了鼻窦CT，如下图： 补充诊断：双侧额窦、筛窦、上颌窦炎 鼻中隔向右弯曲 治疗包括3个方面：针对哮喘的治疗；针对鼻炎的治疗和加用标准桃金娘油针对鼻窦炎的治疗。 治疗转归：8天后症状控制，出院 系列肺功能情况见下图： 出院医嘱 1.沙美特罗/替卡松50/250μg 2/d 2.孟鲁司特10mg 口服 1/晚 3.沙丁胺醇气雾剂按需吸入 4.爱赛平 1喷 鼻吸入 2/日 5.雷诺考特 1喷 鼻吸入 2/日 6.标准桃金娘油 300mg 口服 3/日 7.记哮喘日记，PEF 2/日；ACT 1/月 随访 近1年，患者规律用药，定期随诊，一直无哮喘急性加重，无鼻炎、鼻窦炎症状。目前治疗：沙美特罗/替卡松50/100μg 2/d；标准桃金娘油 300mg 口服 3/日；继续记哮喘日记，PEF 2/日；ACT 1/月。 体会： 哮喘和鼻炎关系密切，可以说过敏性鼻炎和哮喘是一根藤上两个“瓜”， 鼻炎哮喘是一家。 鼻炎、鼻窦炎关系密切，哮喘患者要评估鼻炎。遇到治疗困难，有黄痰，黄鼻涕的患者要注意评估是否合并鼻窦炎。 合并鼻炎、鼻窦炎的哮喘患者治疗哮喘同时要治疗鼻炎和鼻窦炎。

huaxie823

  急性鼻窦炎的治疗治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。 药物主要有3种，一是用足量抗生素控制感染，以青霉素为首选药物。二是常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。第三是解除头痛的止痛药物或者镇静药物。如果有过敏性鼻炎，可以同时使用治疗过敏性鼻炎的药物，

呼吸内科王

谢谢！我也经常遇到这样的病人，但是急性期的鼻窦炎请问您除了用桃金娘油之外还应用抗生素吗？

呼吸内科王

我经常给予青霉素类抗生素静滴，谢谢！

ZLL1978

同意版主的意见，我在临床工作中就经常遇到哮喘合并鼻炎、鼻窦炎的病人，这些病人多数是鼻炎及鼻窦炎未系统治疗，病情迁延，逐渐发展，最后就并发哮喘，治疗时要将哮喘、鼻炎及鼻窦炎一起治疗，尤其要注意鼻窦炎的引流问题，否则鼻窦炎反复发作会诱发哮喘加重。

谢谢版主 学习了

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学习了，谢谢！

lzh020347

感谢教授分享   哮喘症状+鼻炎/鼻窦炎   个人浅见： 应明确是支气管哮喘合并鼻炎/鼻窦炎，还是其他疾病（单纯哮喘症状合并鼻炎/鼻窦炎），如WG、CSS、DPB   俺水平有限，不知教授能否系统总结一下 1.是否还有其他疾病及相关主要鉴别 2.临床处理注意事项 谢谢！ 山东省济宁医学院附属医院呼吸内科李钊向各位专家致敬！