小气道病变早期预防从pre-copd开始

wjh

谢华
北部战区总医院 110016

   一、小气道疾病（SAD）广泛存在：
   全球普遍存在SAD，COPD和哮喘最为常见。全球卫生组织数据显示，COPD是第四大致命疾病，哮喘影响数百万人，中国近一半成年人存在小气道问题。研究表明，多数哮喘和COPD患者伴有小气道疾病，小气道在疾病发展和气流受限中起关键作用。除此之外:
   （一）SAD与Covid-19:2019年以来，有关COVID-19的肺功能研究仍然有限。研究表明，新冠患者可能存在肺功能问题，但与疾病严重程度不一定相关。一项对50岁以下新冠幸存者进行的研究显示，小气道阻塞发生率为19.1%。研究结果并未找到年龄、性别、合并症等因素与小气道阻塞之间的明显关联。需要进一步进行更大规模的研究[1]。
   （二）SAD与肺癌预后:尽管小气道功能障碍在肺癌手术后常见，但对预后的影响经常被忽视。本研究调查了胸腔镜手术后小气道功能障碍与预后的关系。研究发现小气道功能障碍组术后肺部并发症发生率更高，且住院时间延长。因此，小气道功能障碍可能是肺癌患者手术后肺部并发症和住院时间延长的独立危险因素[2]。
   （三）SAD在肺纤维化疾病中的作用
   肺纤维化疾病的特征是肺组织增厚和疤痕形成，导致进行性呼吸衰竭。研究显示SAD可能在纤维化疾病的发展中充当前兆或加剧因素。患有纤维化病症的患者常表现出小气道功能障碍的迹象，可能导致呼吸症状恶化和肺功能下降。晚期SAD患者发生肺部纤维化变化的风险更高。炎症、环境因素和遗传倾向之间的相互作用使这种关联更加复杂。早期检测和治疗SAD可能有助于减缓纤维化疾病的进展，强调了综合临床评估和研究的重要性[3]。
   （四）中国抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)相关肺部患者队列中SAD：回顾359例肺部受累患者，其中25.6%患有小气道疾病。患有小气道疾病的患者更年轻、更多女性、不吸烟，且预后较好。注意小气道疾病对患者预后和感染风险的影响，尤其是抗MPO-ANCA阳性患者[4]。
   二、SAD的CT特点
    CT成像在临床中越来越常用于诊断肺部疾病，特别是小气道疾病。尽管CT无法直接显示气道，但通过定量CT方法，可以更准确地量化肺部疾病，为临床诊断提供帮助。使用QCT指标在CT图像上识别和量化小气道疾病有助于改善患者的临床护理[5]。小气道病变的经典影像特征归纳为四种类型：树突状浸润、界限模糊的中心性小叶结节、马赛克样肺实质不均及肺气肿[6]。
   三、SAD与早期慢性阻塞性肺病（Pre-COPD）
   （一）了解Pre-COPD
   COPD虽然当前被界定为呈现可量化的气流限制特征，但历史记录表明，几个世纪前我们已经注意到了易感个体中的病理学改变，这包括慢性的粘液超量分泌以及肺气肿情况。为了能在肺功能异常显现之前及早识别潜在患者，我们不断尝试建立诊断标准。引进的GOLD 0 分级意在通过症状鉴别那些疾病进展风险最高的群体，尽管慢性支气管炎等症状是风险因素，但因多数高风险人群并未展现症状，最终该分类被废除。此后，“COPD 前期”和“早期 COPD”这两个术语得到应用。它们的共通之处在于，“COPD 前期”概念是基于那些临床症状、生理学或影像学异常明显，但未完全符合COPD诊断标准的个体。而“早期 COPD（Pre-COPD）”则进一步细化了这个概念，聚焦于那些展现早期生理或影像学异常且年龄较轻的人群，排除了那些不大可能发展成更严重疾病的老年轻度病例[7]。
   （二）小气道炎症（SAI）与COPD发生的潜在风险因素
   在对COPD的研究中，使用高分辨率胸部CT技术发现了小气道损伤的证据。通过对1062名患者的检测，本研究利用呼出一氧化氮（NO）的不同测量值来评估区域性气道炎症。研究发现，COPD患者的呼出NO水平明显高于正常，尤其是在肺气肿、慢性支气管炎和吸烟者中。其中，FeNO200作为检测外围气道/肺泡炎症的指标表现出较高的准确性[8]。
   （三）Pre-COPD特点
   “Pre-COPD”是指在没有明显气流阻塞的情况下，通过肺功能测试或CT发现的肺部病变，可能是慢性阻塞性肺病的早期阶段。为了探究这一阶段小气道病变的特征，Verleden SE团队对一组肺气肿患者的肺组织样本进行了microCT分析，包括COPD前期患者10例、GOLD I期6例、II期6例、III/IV期7例以及对照组10例。分析发现，与对照组相比，COPD前期及所有COPD阶段患者的小气道数量显著减少，气道周围的肺泡连接点也更少。CT显示的肺气肿程度与小气道数量减少程度呈正相关。组织病理学检查结果显示，与对照组相比，Pre-COPD和各COPD阶段的患者肺泡结构变化明显，反映出即使在生理上没有明显气道阻塞，肺部结构已经开始发生改变[9]。
   四、预防Pre-COPD的临床策略
   不论采取哪种评价手段，一旦细支气管功能出现损伤，患者发展为临床明确的COPD的风险显著增加。因此，早期侦测并干预细支气管功能障碍对于COPD的预防策略具有决定性意义。然而，Pre-COPD仍处于概念性阶段，医学界对其尚未形成统一的定义标准和诊断准则，因此在目前的临床实践中，暂不宜将其作为确诊的标准。
   （一）降低风险因素的接触是目前公认的最关键措施，以减缓或阻止早期COPD的发展。这包括：戒烟、避免被动吸烟、使用清洁能源或优化厨房通风系统以减少生物燃料接触、减少职业性粉尘和空气污染暴露，以及避免婴幼儿时期影响肺部健康发展的因素。
    一些替代品被认为是吸烟的更健康选择，如电子烟和无烟烟草产品。一项研究发现，吸烟和使用这些产品都会增加心血管风险，而咀嚼袋对小气道功能没有明显影响[10]。
   （二）药物临床试验方面，针对Pre-COPD患者的药物临床试验研究较少，主要关注双支扩剂。研究表明双支扩剂对呼吸道症状但肺功能正常者疗效不明显，但能稍微提高肺功能和改善肺弥散和小气道功能。未来应加强对Pre-COPD干预的研究，根据临床亚型选择适当药物进行试验，设计更长疗程以评估持久效果，可能需要选择更易到达小气道的药物进行临床实验。
   （三）改善生活习惯：
   (1)戒烟：吸烟会导致小气道病变，戒烟是预防呼吸系统疾病的关键。
   (2)远离二手烟：避免二手烟，减少对气道的有害刺激。
   (3)减少污染接触：尽量不在空气污浊或化学物质浓的环境中逗留。
   (4)规律作息：确保足够睡眠，避免过劳，提升免疫力。
   (5)均衡饮食：多吃蔬果，抗氧化食品有助于保护气道。
   (6)控制体重：避免肥胖，降低患慢性阻塞性肺病的风险。
   （四）疫苗接种：定期接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，减少感染性疾病引起的气道炎症。
   （五）体育锻炼：坚持适量的有氧运动，如散步、游泳、慢跑等，可以增强呼吸肌的力量，改善肺功能，也有助于预防小气道病变。
   （六）疾病早期识别与治疗：及时处理上呼吸道感染，特别是反复发生的感染，可能提示存在小气道易损性增加的问题。
   （七）对于有过敏倾向的人群，有效控制过敏症状，避免引发气道炎症。
   （八）定期体检与监测：对于高风险人群，如家族中有慢性阻塞性肺病史者，应定期进行肺功能检查，早期发现并干预小气道功能异常。
   通过上述综合性的预防措施，可以有效降低小气道病变发生的风险，并在病变早期就采取适当措施阻止其进一步恶化。尤其对于已经有轻度气道功能障碍的人群来说，早期诊断和针对性的干预更为重要。

参考文献
1. Aritonang ME, Pandia P, Pradana A, Ashar T. Factors associated with small airway obstruction in COVID-19 survivors: A cross-sectional study among health-care providers. Narra J. 2023. 3(3): e437.
2.Xu L, Cai Y, He S, et al. Small airway dysfunction associated with poor short-term outcomes in patients undergoing thoracoscopic surgery for lung cancer. Surgery. 2023. 174(5): 1241-1248.
3.Barkas GI, Daniil Z, Kotsiou OS. The Role of Small Airway Disease in Pulmonary Fibrotic Diseases. J Pers Med. 2023. 13(11).
4.Zhou P, Gao L, Li Z, et al. Clinical features and outcomes of small airway disease in ANCA-associated vasculitis. Respirology. 2024. 29(2): 146-157.
5.Panagopoulos PK, Goules AV, Georgakopoulou VE, et al. Small airways dysfunction in patients with systemic sclerosis and interstitial lung disease. Front Med (Lausanne). 2022. 9: 1016898.
6.Elicker BM. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Small Airways Diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2022. 43(6): 825-838.
7.Lee BY, Han MK. Understanding Early COPD. Respir Care. 2023. 68(7): 881-888.
8.Li L, Gong Y, Hou D, et al. Contribution of small airway inflammation to the development of COPD. BMC Pulm Med. 2024. 24(1): 116.
9.Verleden SE, Hendriks J, Snoeckx A, et al. Small Airway Disease in Pre-Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Emphysema: A Cross-Sectional Study. Am J Respir Crit Care Med. 2024. 209(6): 683-692.
10.Hauck AS, Buchwald I, Watz H, et al. Impact of Chewing Bags, E-Cigarettes, and Combustible Cigarettes on Arterial Stiffness and Small Airway Function in Healthy Students. Toxics. 2023. 11(1).