SAD的流行病学与人群特征

wjh

谢华
北部战区总医院 110016

   一、小气道功能障碍（SAD）是一种常见但容易被忽视的气道异常
   小气道是人类起源时就存在的结构，最近的研究发现它在哮喘和慢性阻塞性肺疾病中起关键作用。正常情况，小气道占总肺容量的98.8%(约4500毫升)，仅占总肺阻力的10-25%之间;然而，在阻塞性受试者中，它可以代表总阻力的 90%[1]。小气道指直径小于2毫米。测量小气道功能障碍有挑战，因为常规测试无法准确评估。不同方法可用于评估小气道，但尚无明确的“金标准”[2]。
   SAD是一种常见但被忽视的呼吸道异常。2012年6月至2015年5月，中国进行了一项肺部健康研究，调查了来自10个省的57,779名成年人，发现小气道功能障碍的患病率为43.5%。在中国，有426百万成人患有SAD[3]。
   二、SAD在肺部疾病早期即可出现，早期识别非常重要
   目前SAD在哮喘中被广泛认可，但其在哮喘严重程度和控制中的角色尚不明确。ATLANTIS研究报告了29个中心，包括巴西、中国、德国、意大利、西班牙、荷兰、英国、美国和加拿大,应用结构方程模型对哮喘患者进行评估，发现SAD在哮喘中的患病率因所用指标而异。利用脉冲振荡测定和肺活量测定评估小到中型气道功能障碍，发现这些评分与哮喘控制、严重程度和恶化有关。在哮喘患者中，SAD普遍存在，特别是在严重病例中。脉冲振荡法和肺活量测定法可将SAD分为轻度和重度，与哮喘的严重程度、控制和病情加重相关[4]。之后使用 ATLANTIS 研究数据进行纵向观察分析SAD在哮喘控制和恶化中的作用，参与者接受了为期一年的随访，包括基线、6个月和12个月的评估。生理学测试包括肺功能测定、全肺容量、振荡流量测定、多次呼气末氮气分数清除试验(MBNW)以及乙酰胆碱激发测试中的最大呼气流量(FEV25-75%)降低百分比。计算机断层扫描(CT)定量分析用于评估小气道功能障碍。研究结果显示，小气道功能障碍的生理学评估与哮喘的临床结果（如哮喘控制和加重）之间存在明显的纵向相关性[5]。
   在患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的人群中，SAD是该病症的关键指标，Crisafulli等团队从帕尔马大学医院招募了202名COPD患者，采用脉冲振荡测量系统（IOS）来评估SAD，结果显示，SAD的程度随着GOLD分级的提高而增加，并且SAD与疾病的严重影响存在显著相关性。研究还发现SAD的存在和三联疗法的使用是疾病高影响（CAT评分≥10）的独立预测因素。因此，SAD不仅与COPD的GOLD分级密切相关，也与患者健康状况的严重受损有关[6]。同时SAD与肺过度充气和空气滞留有关，评估心血管和SAD与 COPD 急性事件之间关系 (ARCADIA) 研究的主要目的是根据现实生活中的 SAD 评估 COPD 患者的 CVD 风险,并探讨CVD、死亡率和AECOPD之间的关联。研究纳入500名以上COPD患者，使用SAD进行风险评估，ARCADIA研究为COPD患者的临床管理提供了相关发现[7]。
   肺活量正常的患者可能在休息时出现小气道异常，但与呼吸困难的关系不清楚。Sharpe AL团队使用增强心肺运动试验(CPET)评估呼吸困难和正常肺活量患者的SAD。结果发现正常肺活量患者出现劳力性呼吸困难可能与SAD有关[6, 8]。
   三、危险因素识别
   （一）：中国人群中小气道功能障碍的主要危险因素：2012年6月至2015年5月，进行了一项覆盖全国的中国肺健康研究，共有57,779名成年人参与。研究对象中有50,479名患者进行了肺功能检测，诊断SAD的标准是根据特定指标中的至少两个来判断。研究目的是评估SAD在中国人群中的患病率以及其与吸烟等因素的关联。多因素回归分析显示，风险与年龄、性别、城市化、教育水平、吸烟、被动吸烟、生物量使用、PM2.5浓度、儿童期疾病史、父母疾病史、BMI相关。预防方面，吸烟、PM2.5接触、BMI增加与后期功能障碍风险相关。男性吸烟与后期功能障碍呈剂量关联[3]。
   （二）一般人群：使用脉冲振荡法（IOS）进行检测SAD。Peng J团队发现一般人群中,老年、肥胖、吸烟及呼吸道疾病史等是SAD的危险因素[9]。
   （三）哮喘患者：小气道参与在哮喘诊断中扮演重要角色。SAD患者哮喘控制较差，且吸入皮质类固醇剂量更高。SAD的独立预测因子包括呼出一氧化氮分数增加、女性、吸烟、年龄较大、哮喘相关夜间醒来、超重和运动引起的哮喘症状。分类树分析指出，运动诱发的哮喘、超重、哮喘相关的夜间醒来、吸烟和年龄较大是区分SAD患者和非SAD患者的重要因素。哮喘患者：除年龄、肥胖和吸烟外，夜醒和EIA是哮喘患者合并SAD的预测因子[10]。EIB和夜间症状是按需SABA单药治疗哮喘患者SAD的强预测指标[11]。
   四、典型症状识别
   小气道功能障碍（SAD）是呼吸系统中，特定于肺脏微小气道的病理状态。该状态可能诱发多种症状，其表现在不同患者身上因个体健康差异而异。SAD的主要临床表征包括：呼吸窘迫：患者最常报告的一种症状，尤其是在体力劳动过程中更为显著；干性咳嗽：无痰的咳嗽，可能暗示小气道的炎症或刺激；哮鸣：吸呼气时伴随的高调呼吸音，深呼吸或肢体劳动时尤其突出；胸部不适：胸部感受到压迫或不适感。需要引起重视是如下2个典型症状：
   (一）运动能力评价：合并小气道病变的人群通气效率明显降低。
   一项专门针对SAD的研究，受试者均有呼吸困难的症状，且常规肺功能指标正常，即FEV1、FEV1/FVC、HRCT指标都正常。分别用FEV3/FVC、FEF25-75%、RV/TLC和R5-R20作为小气道功能的评价指标。使用IOS指标：小气道病变组患者的氧通气量降低；FEV3/FVC指标：小气道病变组患者的二氧化碳通气量增高，即运动能力评价：合并SAD的人群通气效率明显降低[12]。
   （二）哮喘患者静坐/躺时出现喘息提示可能合并SAD
   检测哮喘患者SAD缺乏统一标准。Kocks等构建一种简便的评估工具，该工具融合了小气道功能障碍工具（SADT）问卷条目、能预测哮喘中SAD发生的关键患者特点，以及呼吸功能测试。研究发现，SADT问卷中的第8项“静坐或平躺时偶有喘息”，结合患者的年龄、哮喘确诊年龄和体重指数（BMI），能够相对准确地检测SAD（AUC为0.74，LR为2.3）。进一步加入肺功能测定（包括用力呼气一秒钟量百分比预测值：AUC为0.87，LR为5.0）和肺部振荡测定后，模型诊断性能得到显著提升，因此，当呼吸功能测试条件受限（如在多国的初级卫生保健系统中）时，通过询问患者静息状态下的喘息现象及评估特定的患者特点，能够较合理地识别SAD患者[13]。
   总之： SAD是肺部疾病早期常见但易被忽视的气道异常，危险因素包括老年、肥胖、吸烟、呼吸道疾病史、夜间症状以及运动诱发支气管收缩症状等。SAD会导致呼吸困难、干咳、喘息、胸闷和运动耐受性下降，可能与哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）相关。典型症状识别：通气效率降低和静坐/躺时喘息。

参考文献
1. Gochicoa-Rangel L, Jiménez C, Lechuga-Trejo I, et al. [Small airway: from definition to treatment]. Rev Alerg Mex. 2023. 70(1): 22-37.
2.Siora A, Vontetsianos A, Chynkiamis N, et al. Small airways in asthma: From inflammation and pathophysiology to treatment response. Respir Med. 2024. 222: 107532.
3.Xiao D, Chen Z, Wu S, et al. Prevalence and risk factors of small airway dysfunction, and association with smoking, in China: findings from a national cross-sectional study. Lancet Respir Med. 2020. 8(11): 1081-1093.
4. Postma DS, Brightling C, Baldi S, et al. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2019. 7(5): 402-416.
5.Kraft M, Richardson M, Hallmark B, et al. The role of small airway dysfunction in asthma control and exacerbations: a longitudinal, observational analysis using data from the ATLANTIS study. Lancet Respir Med. 2022. 10(7): 661-668.
6.Crisafulli E, Pisi R, Aiello M, et al. Prevalence of Small-Airway Dysfunction among COPD Patients with Different GOLD Stages and Its Role in the Impact of Disease. Respiration. 2017. 93(1): 32-41.
7.Rogliani P, Radovanovic D, Ora J, et al. Assessing the relationship between cardiovascular and small airway disease and acute events in COPD: The ARCADIA study protocol. Pulm Pharmacol Ther. 2023. 82: 102231.
8.Sharpe AL, Reibman J, Oppenheimer BW, et al. Role of small airway dysfunction in unexplained exertional dyspnoea. ERJ Open Res. 2023. 9(3).
9.Peng J, Wu F, Tian H, et al. Clinical characteristics of and risk factors for small airway dysfunction detected by impulse oscillometry. Respir Med. 2021. 190: 106681.
10.Cottini M, Licini A, Lombardi C, Berti A. Clinical Characterization and Predictors of IOS-Defined Small-Airway Dysfunction in Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020. 8(3): 997-1004.e2.
11.Cottini M, Lombardi C, Comberiati P, Landi M, Berti A, Ventura L. Small airway dysfunction in asthmatic patients treated with as-needed SABA monotherapy: A perfect storm. Respir Med. 2023. 209: 107154.
12.Holley AB, Mabe DL, Hunninghake JC, et al. Isolated Small Airway Dysfunction and Ventilatory Response to Cardiopulmonary Exercise Testing. Respir Care. 2020. 65(10): 1488-1495.
13.Kocks J, van der Molen T, Voorham J, et al. Development of a tool to detect small airways dysfunction in asthma clinical practice. Eur Respir J. 2023. 61(3).