肺部囊性病变罕见病例（2022年第九期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2022.09

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，女性，50岁，教师。入院日期：2022年4月19日

   主诉：间断咳嗽、咳痰10余年，发现肺部阴影10余天

   现病史：患者10余年前起，每于“感冒”后出现间断咳嗽、咳痰，伴咽痒，程度轻，自服“抗感冒类”药物，持续约3-4月可缓解，每年约发作1次。咳嗽无明显昼夜节律，无发热、喘息，未行胸部X线等相关检查。近2-3年出现活动后轻度气短、乏力，未予重视，未行相关检查化验。20天前患者受凉后再次“感冒”，主要表现为流涕、头痛、咳嗽，无明显咳痰，无畏寒、发热，自行服用“泰华伤风片、阿莫西林、连花清瘟胶囊”后流涕、头痛均缓解，但咳嗽进行性加重。2022-04-08于当地中医院行胸部CT：双肺多发囊状影，双肺多发实性结节影，双侧肺内炎症，双下肺胸膜增厚。建议转至上级医院诊治，自行口服“甘草片”3天后咳嗽症状缓解。2022-04-18我院急诊胸部CT：双肺多发囊腔、斑片、结节，右肺上叶钙化，纵隔、肺门及腋窝多发淋巴结，右肾囊肿。现为进一步诊治收入院。患者发病以来精神食欲好，睡眠可，二便正常，体重无明显改变。无明显发热、口干、眼干、肌痛、关节痛、牙齿脱落及雷诺现象。

   既往史：发现甲状腺右叶占位8年，直径约3.0cm，建议穿刺、手术，但患者拒绝，每6月复查超声一次。2021.04.19外院查甲状腺超声：甲状腺右叶实性结节伴液化（TI-RADS 4a类，滤泡样肿瘤不除外），双侧颈部实性结节（淋巴结，部分偏大）。2022.01.11复查甲状腺彩超：甲状腺右叶实性结节，TI-RADS 4a类，未检测甲状腺功能。间断出现腋下、腹股沟区、背部、上臂暗红色皮疹7年，无瘙痒，未诊治。查体发现“双侧乳腺结节”7-8年。双肾结石、右肾囊肿7年余。否认药物过敏史。

   个人史：生于黑龙江省，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史。吸烟史10余年，每日约4-6支，戒烟10天。否认饮酒史。

   月经婚育史、家族史无特殊。

   入院查体：T 36.5℃  P 94次/分  R 18次/分  BP 109/76mmHg  SpO2（FiO2 0.21）99%。口唇无紫绀，双侧腋下、腹股沟区、背部、右上臂散在棕褐色皮疹，不凸出皮肤表面，边界清，无压痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。右侧甲状腺Ⅱ度肿大，可触及一直径3.0cm*3.0cm肿物，边界清，无压痛，听诊无杂音。胸部、心脏、腹部查体无异常体征。四肢关节及神经系统查体无异常体征。

    胸部CT（2022-4-8）：

    胸部CT(2022-4-18)：

    背部皮疹：

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

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病例摘要（第二部分）

   入院后检查：

   ■ 常规化验

    √ 尿常规：血 20 /μl↑、红细胞 63.2 uL↑、红细胞(高倍视野) 11.4 ↑，余未见异常。

    √ 尿相位差镜检红细胞：红细胞数6-8 /HPF、量少不分类、管型未见

    √ 24h尿蛋白定量：0.31 g/24h↑（<0.16g）

    √ 肝肾功：总蛋白定量95.0 g/L↑、白蛋白定量28.3 g/L↓，余正常

    √ 心肌酶谱、心梗四项、术前八项、甲功五项：未见明显异常

    √ 凝血六项：凝血酶原时间16.4 秒↑、凝血酶原活动度67 %↓、INR 1.29，纤维蛋白原定量测定 8.12g/L ↑、D-二聚体定量 0.59 mg/L↑

    √ 肺癌组合+肿瘤标记物：正常

   ■ 免疫相关化验

    √ 抗核抗体谱+血管炎抗体谱+类风湿关节炎抗体谱：ANA 1:80核颗粒型/胞浆颗粒型，余指标未见异常

    √ 风湿两项：RF 29.9 IU/ml↑，ASO：正常

    √ 免疫球蛋白＋补体C3、C4：IgG 6260 mg/dl↑（694-1620），IgA 672.00 mg/dl↑（68-378），IgM 400.0 mg/dl↑（60-263），IgE 362.00 IU/ml↑（5-161），C3补体 96.20 mg/dl（70-128），C4 补体13.10 mg/dl↓（16-47）

    √ IgG亚类：IgG1 3730mg/dl↑（405-1011），IgG2 743mg/dl（169-786），IgG3 113mg/dl↑（11-85），IgG4 162mg/dl（3-201）

   ■ 贫血相关化验

    √ 外周血细胞形态：白细胞正常范围，单核增多；血液查疟原虫未见；成熟红细胞部分呈缗钱状排列；血小板增多

    √ 贫血五项：血清叶酸 16.54 nmol/L、血清VitB12 125 pmol/L↓、血清铁蛋白 34.3 ng/ml、抗内因子抗体 1.52 Au/ml、促红细胞生成素 49.38 mIu/ml↑

    √ 铁结合力：血清铁3.4 μmol/L↓、不饱和铁结合力26.5 μmol/L、总铁结合力29.9 μmol/L↓、转铁蛋白饱和度11.4 %↓

   ■ 感染相关化验

    √ 全血降钙素原 0.23 ng/ml

    √ G试验、GM试验：阴性

    √ 曲霉IgG抗体：160.4AU/ml↑（<120）

    √ 结核杆菌感染γ-干扰素释放试验:（+）

    √ PPD试验：强阳性（水泡）

   ■ ESR、CRP：

   ■ 血常规

   ■ 肺功能检查：小气道通气障碍，轻度弥散功能障碍，支气管激发试验：气道反应性升高。FeNO 15ppb

   ■ 免疫球蛋白相关检验

    √ 血清免疫固定电泳：多克隆免疫球蛋白增高

    √ 血白蛋白/球蛋白 0.39↓（1-2.5）

    √ 血、尿本周蛋白定性：阴性

    √ 游离轻链k：290mg/L↑（3.30-19.40）

    √ 游离轻链λ：302.5mg/L↑（5.71-26.3）

    √ 游离轻链k/λ 0.959（0.26-1.65）

   ■ 超声检查

    √ 超声心动图：左室正常上限，二尖瓣少量反流

    √ 浅表淋巴结超声：双侧颈部、腋窝腹股沟淋巴结多发

    √ 腹部超声：肝内高回声，血管瘤可能性大，建议定期复查或进一步检查除外其他病变，双肾皮质变薄、实质回声稍增强，请结合肾功，右肾囊肿

    √ 甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节及右叶囊实性结节

   ■ 影像学检查

    √ 2022-4-20胸部增强CT：肺内多发空洞伴结节、实变灶，散在钙化灶，考虑（1）淀粉样变性？（2）PLCH? 右肺上叶钙化。纵隔、肺门及腋窝多发淋巴结。右肾囊肿。甲状腺右叶增大伴低密度结节。腹膜后淋巴结增大

    讨论：根据上述检查结果，目前诊断是什么？需要进一步做的检查？

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病例摘要（第三部分）

   ■ 支气管镜检查

          √ 镜下所见：镜下未见明显异常，于右肺下叶后基底段行支气管肺泡灌洗、TBLB检查，EBUS-TBNA 4R组淋巴结穿刺

   √ BALF病原学：

     ◇ 细菌、真菌、抗酸杆菌、弱抗酸杆菌涂片及染色：阴性  

     ◇ 细菌、真菌培养、gene-Xpert、GM试验：阴性

     ◇ NGS-DNA检测结果：肺炎链球菌 特异序列数 3，肺炎克雷伯菌 特异序列数1

     ◇ NGS-RNA阴性

     √ BALF细胞学：

     ◇ 细胞分类计数：灌洗液淋巴细胞可见（10.5%）

     ◇ 病理细胞学：未见癌细胞，可见大量吞噬细胞及少量淋巴细胞

    √ 病理：（右下后TBLB）送检支气管粘膜及肺组织，肺间质内见淋巴细胞及浆细胞浸润，局灶淋巴细胞聚集，请结合临床。

          √ 细胞学：（4R组淋巴结）未见癌细胞

    √ 病理：（4R组淋巴结）见浆细胞成片增生，分子检测未见Ig重排，活检组织破碎，请结合临床及其他检查综合分析。

    √ 分子病理：（4R组淋巴结）未检测到IGH、IGK、IGL克隆性基因重排；未检测到TCRG、TCRD、TCRB克隆性基因重排

   ■ PET-CT：

    √ 双肺多形态病变不同程度代谢增高、视野内多发淋巴结肿大并代谢增高，骨髓弥漫性代谢增高，考虑血液系统疾病多系统受累，请结合实验室检查和病理结果。甲状腺右叶高代谢结节，不除外甲状腺癌可能，建议穿刺活检。近端胃壁和回盲部FDG摄取增加，首先考虑生理性改变可能，建议必要时胃肠镜检查除外受累可能。右肺上叶钙化灶。右肾稍大，右肾上极囊肿

   ■ 超声引导下右颈部淋巴结穿刺

    √ 病理：（右颈部淋巴结）送检小条穿刺淋巴组织，淋巴滤泡未见明显增多，生发中心萎缩，滤泡间大量浆细胞浸润，未见轻链限制性表达，IgG4阳性细胞稍增多，但IgG4/IgG比值远小于40%，形态学不除外浆细胞型Castleman病可能，但病理形态欠典型，请结合临床综合分析。

   ■ 骨髓穿刺活检术

    √ FISH结果与结论分析：200个间期细胞，未见异常信号

    √ 免疫分型结果：未见明显异常

    √ 骨髓细胞形态学：浆细胞增多伴IDA

    √ 骨髓穿刺病理：提示以红系增生为主的骨髓象伴浆细胞增多，片内浆细胞瘤诊断证据不足，请结合临床及骨髓涂片结果分析。

   ■ 右腹股沟淋巴结活检

    √ 病理：生发中心萎缩伴滤泡间大量浆细胞，考虑为浆细胞型Castleman病，请结合临床。

   ■ CT引导下右肺下叶结节穿刺病理：少许穿刺肺组织内见大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，伴淋巴滤泡形成，个别滤泡萎缩，不除外Castleman病累及肺，请结合临床。

   右腹股沟淋巴结活检病理HE：

   右肺下叶结节穿刺病理HE：

   ■ 最终诊断：特发性多中心型浆细胞型Castleman病（iMCD）

              双肺、淋巴结、骨髓、皮肤受累

              中性粒细胞减少

              贫血（中度）

              血小板增多

              甲状腺右叶结节

              双侧乳腺结节

              右肾囊肿

   ■ 治疗：患者转入血液科，行BCD方案（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）化疗，目前随访中。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   随着胸部CT检查的普及，以肺部囊性、结节病变就诊的患者越来越多，但患者的症状往往没有特异性，需要从胸部CT影像特征进行初步的鉴别诊断给临床医生带来极大挑战。

   该病例为中年女性患者，有十余年吸烟史，双肺多发囊腔、结节、斑片影，初步诊断往往需要首先考虑淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、轻链沉积病（LCDD）、淀粉样变、肺朗格汉斯组织细胞增生症（PLCH）等疾病。该病例没有结缔组织疾病表现，胸部CT上、下肺叶，内带外周及肋膈角均受累，表现为多发囊腔及斑片结节影，部分囊壁略厚，似有从结节到空洞形成的变化趋势，局部钙化灶，纵隔淋巴结及肺门淋巴结增大，PLCH首先可以排除。影像表现与常见典型的LIP、淀粉样变、LCDD表现又略有不同，似乎不能解释疾病全貌，需要进一步排除。同时肺外检查亦发现多发淋巴结增大，提示病变可能为多系统受累疾病。多克隆免疫球蛋白、轻链增高，提示淋巴细胞增生性疾病可能。进一步病理排除了淀粉样变及LCDD，明确诊断特发性多中心型浆细胞型Castleman病（iMCD）。

   Castleman病是一类具有特征性病理改变、高临床异质性的淋巴增生性疾病。病因往往与病毒感染、细胞因子调节异常、血管增生有关。人类疱疹病毒-8（HHV-8）和IL-6在发病机制中可能发挥了重要作用。根据淋巴结组织的病理学表现不同，可分为透明血管型、浆细胞型和混合型3型，根据淋巴结分布和器官受累部位的情况不同，又分为：①单中心型CD（UCD）：是指体内单个淋巴结区有1个或多个淋巴结肿大；②多中心型CD（MCD）：根据是否感染HHV-8将MCD进一步分为HHV-8阳性的MCD（常见于HIV感染患者或免疫抑制人群），以及HHV-8阴性的MCD，也称为特发性多中心型Castleman病（idiopathic multicentric Castleman disease，iMCD）。该患者淋巴结组织病理符合iMCD改变，至少2处淋巴结肿大；符合实验室标准：CRP、ESR升高，贫血、血小板增多，低白蛋白血症、蛋白尿，多克隆免疫球蛋白升高；同时符合临床标准：发热、盗汗、体重下降、皮疹、LIP，排除感染相关和自身免疫疾病、恶性肿瘤/淋巴增殖性疾病，HHV-8及HIV阴性，故诊断明确。患者拒绝皮肤活检，但经文献检索及血液科会诊，考虑皮肤改变亦符合Castleman病皮肤受累表现。

   通过该病例，提示临床医生应重视影像学鉴别，亦需要扩展临床思路，综合临床表现及实验室检查考虑更多罕见疾病诊断可能。