咳嗽、活动后喘息1年（2022年第二期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2022 02

   本期坛主：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科                 王彦 副主任医师

   病例提供：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科                 王彦 副主任医师

病例摘要 （第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者叶某，青年男性29岁，于2017年8月收入新桥医院呼吸科

   主诉：咳嗽、活动后喘息1年余。

   现病史：1年余前，患者无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，活动后喘息，多为长距离步行、上坡及较剧烈运动后易出现，伴咽喉部异物感，外院诊断为“支气管哮喘”，予抗哮喘治疗（具体不详）后好转。患者静息下无喘息，呼吸困难，偶咳嗽，曾咳出淡黄色或灰红色胶冻样粘痰，无畏寒、发热，咯血、胸痛等不适。2017-2-21患者自觉咳嗽加重，至我院行胸部CT检查：左肺上叶舌段少许硬结灶，气管、左侧主支气管低密度影，考虑痰栓可能。肺功能示“极重度阻塞性通气功能障碍，小气道功能降低，支气管舒张试验阳性”，并较规律地使用布地奈德福莫特罗吸入剂 160/4.5ug 吸入 2/日，孟鲁司特钠 10mg 1/日口服，患者自觉症状有所好转，且咳出淡黄色胶冻状物后症状可明显缓解。1月前，患者因自行停药后咳嗽、活动后喘息、气促症状较前加重，痰不易咳出，伴咽喉部异物刺激感，至我院复诊，肺功能提示：“极重度阻塞为主的混合型通气功能障碍，小气道功能降低，肺容量RV、RV/TLC%增高，VC降低，气道阻力增高，肺弥散功能正常，支气管舒张试验（+）”，肺功能较2017-2-21有所好转，FeNO 50ppb，吸入过敏原皮肤点刺检查提示粉尘螨+++，痰白细胞分类示嗜酸性粒细胞比例 2.8%，1天前患者再次咳出较多淡黄色胶冻样痰，并混有血丝，自觉咳出痰后气喘有所缓解。起病以来，患者精神可，饮食睡眠正常，体力下降，体重无明显变化，大小便正常。

   既往史：“过敏性鼻炎”4年

   个人史：工人，在汽车厂工作4年。吸烟15年，每日8支，2年前已戒烟，偶有少量饮酒，无冶游史。

婚育史、家族史无特殊。

   查体示：生命体征正常。气管可闻及吸气相延长，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心腹无异常。双下肢无水肿。

      

   讨论：

      1) 患者目前诊断可能是什么？

      2）需要进一步做哪些检查?

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病例摘要 （第二部分）

   初步诊断考虑：1.重症哮喘？ 2.气道占位？3.过敏性鼻炎

   入院后辅助检查：

   2017-2-21我院胸部CT示：气管、左侧主支气管低密度影，考虑痰栓可能

   2017-8-11我院胸部CT示：气管（胸3平面）内结节状软组织密度影，建议进一步检查；双肺未见实质性病变，与2017-2胸部CT相比左侧支气管低密度影消失，而气管内低密度影仍在，且较前稍增大。

   我院电子支气管镜检查：气管新生物

   我院2017-2-22和2017-8-11肺功能检查均提示：极重度阻塞性通气功能障碍，小气道功能降低，支气管舒张试验阳性。

   2017-2-22：FEV1 0.79L 占预计值 18%，吸入支气管舒张剂后FEV1 1.62L 占预计值37.92%，改善率106.26%

   2017-8-11：FEV1 1.5L 占预计值 34%，吸入支气管舒张剂后FEV1 2.3L 占预计值52%，改善率53%

2017-2-22 肺功能结果

2017-8-11 肺功能结果

   心电图：正常。

   支气管肺泡灌洗液白细胞分类：嗜酸性粒细胞百分率(0.50%);单核-巨噬细胞百分率(94.50%);淋巴细胞百分率(5.00%);中性粒细胞百分率(0.00%);

   血气分析、降钙素原、肝肾功、电解质、血沉、凝血四项、肝炎十项均正常。 HIV抗体、梅毒两项均阴性。

   痰细菌培养：肺炎克雷伯杆菌，对大多数抗生素敏感。

   痰和支气管肺泡灌洗液真菌培养、抗酸染色：正常。

   讨论：患者目前诊断考虑什么？

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病例摘要（第三部分）

   入院后给予吸入布地奈德+复方异丙托溴胺雾化吸入治疗，电子支气管镜检查及镜下治疗后，患者诉症状明显缓解。出院后患者未再来我院进行规律复诊，电话随访患者，患者诉自行停用抗哮喘治疗，无喘息、呼吸困难、气短、咳嗽、咳痰等症状，但仍有晨起或接触刺激性气味后流涕、打喷嚏等症状，考虑为过敏性鼻炎的症状，但患者依从性差，未接受过敏性鼻炎相关治疗。

   以下为支气管镜圈套物病理结果

   患者最终诊断为：1、气管神经鞘瘤 2、支气管哮喘待诊 3、过敏性鼻炎。

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病例摘要（第四部分）

   总结点评:

   原发性气管肿瘤少见，且大多数肿瘤为恶性，组织学类型以鳞状细胞癌和腺样囊性癌多见，良性肿瘤相当少见，占气管肿瘤0.5%以下[1]。气管支气管良性肿瘤主要包括错构瘤、脂肪瘤、多形性腺瘤、神经鞘瘤、乳头状瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等。发生于气管支气管的神经鞘瘤( neurilemmoma)于1951年由Straus等［2］首次报道，此后国内外报道有30余例。神经鞘瘤来源于神经鞘的雪旺氏细胞，又称为雪旺细胞瘤，多起源于颅内神经、脊神经 根或外周神经，为神经系统肿瘤中常见的良性肿瘤，多单发，极少发生恶变，多见于头、颈、面、胃、腹膜后及后纵隔等，颅内、椎管内也较多见，气管内神经鞘瘤罕见。我国张运剑等［3］报道1例年轻女性患者出现气道和椎管内肿瘤，分别给支气管镜下冷冻切除和椎管内肿物切除术，经病理检查均证实为神经鞘瘤。

   气管原发性神经鞘瘤起源于气管壁黏膜下层神经。30岁以下青年人多见，临床表现以压迫气道或肺部并发感染为主，常见症状为阵发性咳嗽、气短、胸闷及呼吸困难，因缺乏典型的症状及体征，极易误诊，我国已报道多例患者被误诊为支气管哮喘。亦有少数患者出现咯血、痰血，易与肺部肿瘤混淆。气管内神经鞘瘤起病隐匿，瘤体较小，常无症状而漏诊，只有当瘤体阻塞气管腔1/2～2/3或阻力明显增大时才出现呼吸困难，此时极易误诊为哮喘而使患者不能得到及时有效的治疗。而本病例中的患者病情更加复杂，患者因喘息症状在外院诊断为哮喘，给予相应治疗后症状控制不佳来我科就诊，但是此次首诊时有过敏性鼻炎病史4年，且询问其流涕、打喷嚏等症状较典型，且为汽车厂工人不除外有职业环境暴露可能，而且肺功能检查提示支气管舒张试验提示可逆性很好，因此医生主观判断为哮喘可能性大，哮喘控制不佳的原因为治疗不规范。但是仔细分析诊疗过程仍有不足之处，具体如下：第一患者来我科首诊时肺功能提示极重度阻塞性通气功能障碍，FEV1%占预计值比例仅18%，而且流速容量曲线环可见吸气流速减慢，可见平台期，这与哮喘患者常见肺功能不相符，即便重症哮喘肺功能如此差仍少见，尤其是不该忽略吸气相平台期改变；第二、尽管首诊时为了鉴别诊断进行了胸部CT检查，但因为查体未闻及哮鸣音，胸部CT报告提示气管，左主支气管低密度影，考虑为痰栓，未警惕气道占位导致大气道阻塞可能，对胸部CT结果分析不深入。由此可见，临床医生在繁重的门诊工作中因时间匆忙、本身专业知识储备不足和对异常检查结果分析不深入等各种因素，而且常满足或局限于将患者诊断为常见疾病，易导致漏诊和误诊。本病例患者因气管肿瘤导致呼吸困难症状缓解不明显，反复就诊于我科门诊，最终约半年后再次复查胸部CT确认气道占位才得以住院确诊。从前后两次胸部CT对比可以看出左主支气管内低密度影确实为痰栓，由此胸部CT发现气道内出现病变，应该提高警惕，通过复查胸部CT，甚至电子支气管镜检查来进一步确认。该患者住院后行电子支气管镜检查并行镜下电凝、圈套等治疗，经病理确诊为气管神经鞘瘤。但该患者依从性差，术后症状明显缓解后自行停用抗哮喘治疗，且未再来我院复诊，未能复查胸部CT和肺功能，无法明确支气管哮喘诊断是否成立。

   神经鞘瘤的病理表现如下：主要包括Antoni A区和B区两部分细胞架构，还与肿瘤内纤维成分相关。Antoni A区为密集梭形细胞区，细胞以栅栏或漩涡状紧密排列，对应病灶的实性成分，一般为富血供区；Antoni B区为细胞疏松区，基质含水量高，对应病灶的囊变为主成分，一般呈轻或无强化［4］。在病灶中 Antoni A区和 B区比例、分布及排列方式决定了病灶的密度或信号强度、强化特点，所以每个肿瘤的密度或信号强度可表现不同。本病例患者气管肿瘤为低密度影。神经鞘瘤免疫组化多表现为S-100蛋白和CD56阳性，而细胞角蛋白AE1 /AE3、Desmin、actin、CD34 和 CD68 阴性。神经鞘瘤需与以下肿瘤鉴别。(1) 平滑肌瘤: 平滑肌瘤细胞界清，胞质淡红，核呈杆状，两端钝圆，有核膜收缩波。免疫组化标记平滑肌肌动蛋白(SMA)与结蛋白(Desmin)呈弥漫强阳性，可与神经鞘瘤鉴别［5］。(2) 发生于气管内且无包膜者需与神经纤维瘤鉴别: 神经纤维瘤无 Antoni A及Antoni B区相间排列的结构，且少见厚壁血管。(3) 恶性神经鞘瘤: 瘤细胞丰富，异型性明显，易见核分裂象。该患者支气管镜活检病理提示梭形细胞瘤伴坏死，可见细胞以栅栏或漩涡状紧密排列，S-100和SOX10蛋白阳性，SMA和Desmin阴性，Ki-67 指数低。S-100蛋白是一类酸性可溶性蛋白质，主要定位于中枢神经系统的星形细胞和少突神经胶质细胞以及周围神经系统的雪旺细胞，是神经胶质的标记蛋白。SOX10蛋白是公认的神经嵴细胞标记物，在神经鞘瘤表达阳性率高。因此，该患者最终病理确诊为气管神经鞘瘤。神经鞘瘤为良性肿瘤，主要治疗方法为手术切除，手术切除后复发率低，恶变几率亦很低。随着呼吸气道介入技术的发展，目前认为气管神经鞘瘤也可以通过支气管镜下治疗切除。虽然神经鞘瘤切除后复发率极低，但是长期术后随访仍是有必要的。

参考文献

1. Hamdan AL，Moukarbel RV，Tawil A，et al. Tracheal schwannoma: amisleading entity[J]. Middle East J Anesthesiol，2010，20( 4) : 611-613.

2. Straus GD，Guckien JL.Schwannoma of the tracheobmnchial tree: a case report［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol，1951，60( 1) : 242-246.

3．张运剑; 刘法永; 夏国光; 等. 气管内神经鞘瘤一例报告并文献复习. 中国全科医学. 中国全科医学. 2009,12(10):907-909.

4.王晓琪, 张雪林 . 周围神经鞘瘤 CT 诊断与病理分析[J] . 中国 临床医学影像杂志, 2000, 11 (4) : 237-240

5. Ge X, Han F, Guan W, et al. Optimal treatmentfor primary benign intratracheal schwannoma: a case report and review of theliterature. Oncol Lett, 2015,10:2273-2276.