发热、咳嗽，双肺多发磨玻璃阴影（2021年第一期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2021 01

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科

         俞飞超 医师 查王健 副主任医师 吉宁飞 主任医师黄茂 主任医师

   病例提供：南京市第二医院呼吸与危重症医学科 白巧红 副主任医师 杨阳 医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，女性，29岁，于2021年01月12日收入南京市第二医院呼吸与危重症医学科。

   主诉：头痛6天，发热伴咳嗽3天

   现病史：患者6天前情绪激动后出现头痛，无头晕黑矇，无恶心呕吐，3天前出现发热，体温最高约39.3℃，热前畏寒，伴咳嗽，黄痰，量较少，无胸痛胸闷，无肌肉关节酸痛，至当地医院住院，查头颅MRI+MRA+MRU：MRI及MRA未见明显异常；直窦末端中重度狭窄，右侧横窦局部中重度狭窄。胸部CT：1.两肺多发炎性磨玻璃结节（局部间质样改变），2.两侧乳腺区软组织稍增厚，提示泌乳期。予头孢曲松联合依替米星抗感染，利巴韦林抗病毒及退热止痛等治疗，患者头痛症状较前好转，但自觉左耳听力减退且仍反复发热，患者家属要求至我院进一步诊治，门诊拟以“肺部感染”收入科，病程中，患者神清，精神萎，食纳差，睡眠一般，近期体重无明显减轻。患者否认新冠患者接触史，否认新冠疫区及高风险地区接触史。

   既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术及重大外伤史，无输血史，否认食物药物过敏史，无药物成瘾，预防接种随当地。

   个人史：出生生长于本地，否认外地久居史，目前无业，否认疫区疫水接触史，否认放射性毒物粉尘接触史，无冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史。

   婚育史及家族史：无特殊。

   查体：T38.9℃，P111次/分，R20次/分，Bp97/58mmHg 神志清楚，精神萎靡，颜面部有皮疹，浅表淋巴结未及明显肿大，两下肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿，双侧脑膜刺激征阳性，双侧病理征阳性。

   入院前相关检查结果：

   1、头颅MRI+MRA+MRU（蚌埠五和医院，2021-01-10）：MRI及MRA未见明显异常；直窦末端中重度狭窄，右侧横窦局部中重度狭窄。

   2、胸部CT平扫（蚌埠五和医院，2021-01-10）：1.两肺多发炎性磨玻璃结节（局部间质样改变），2.两侧乳腺区软组织稍增厚，提示泌乳期。

   讨论：

   ①患者初步诊断考虑什么疾病？

   ②入院后下一步检查？

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病例摘要（第二部分）

   入院后相关检查结果：

   1、常规检查

   ①血常规：WBC 4.07 × 109/L，N 3.61 × 109/L，L 0.24 × 109/L，中性粒细胞百分比88.7%，RBC 3.31 × 1012/L，Hb 92 g/L，PLT 71 × 109/L

   ②尿常规：尿隐血：2+；红细胞33个/μl

   ③生化：ALT 24.1 U/L，AST16.8 U/L，钾3.1 mmol/L

   ④凝血：纤维蛋白原讲解产物9.8 μg/ml，D-二聚体2.26 mg/L，纤维蛋白原7.20g/L

   ⑤粪常规、BNP、心肌标志物、输血前八项、糖化血红蛋白、hCG未见明显异常

   ⑥心电图：窦性心律，异常T波

   2、感染指标

   ①CRP：292.75mg/L

   ②IL–6：146.4 pg/ml，降钙素原0.42 ng/ml

   ③隐球菌荚膜抗原、军团菌抗体、G试验、GM试验、呼吸道病原体IgM、结核抗体、结核感染T细胞均为阴性。

   ④2021-01-14血培养初步结果（尚未进一步鉴定）：检出G+球菌。

   3、免疫指标

   风湿病抗体（抗O、类风湿因子）、抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA、p-ANCA、A-MPO-pANCA、A-PR3-cANCA、MPO、PR3）、抗核抗体全套（抗双链DNAIgG、抗心磷脂抗体、抗核抗体HEP2、核小体、组蛋白、SmD1、细胞增殖性抗原、Rib-po、ss-A/Ro 60KD、ss-A/Ro52KD、SS-B、Scl-70、U1-snRNP、抗线粒体抗体M2、Jo-1、Pm-Sc1、Mi-2、Ku、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体IgG）均为阴性。

   4、影像学检查

   1.胸腹部增强CT（2021-01-20）：两肺结节伴空洞，两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。盆腔少量积液，结合临床，随诊复查。

   2.头颅MRI（2021-01-19）：右侧额顶叶异常信号，急性脑梗死可能；双侧中耳乳突炎。

   3.超声心动图：轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。

   讨论：

   ①该例患者诊断再如何考虑，还需要补充哪些检查？

   ②该疾病的诊断标准及鉴别诊断？

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病例摘要（第三部分）

   初步治疗方案：

   1、2021-1-12至2021-01-14：利奈唑胺0.6g q12h+莫西沙星400mg qd+伏立康唑200mg q12h，01-14检出G+菌后改为万古霉素500mg q12h+头孢曲松他唑巴坦 3g q12h。

   2、余治疗予化痰、补钾、退热等。

   初步治疗后转归：

   治疗后患者仍有持续高热、头痛，脓毒血症症状明显。

   讨论：

   1、患者经抗感染联合抗真菌治疗后未见好转的原因？

   2、可能的致病菌是什么？

   3、后续诊断治疗方向。

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病例摘要（第四部分）

   进一步检查：

   ①血培养最终报告及药敏：多重耐药MRSA

   ②01-17患者外耳道流脓，留取标本＋药敏：检出多重耐药MRSA药敏结果基本与血培养结果一致

   ③腰椎穿刺

   脑脊液滴速：130滴/分

   常规：无色清晰 潘氏试验阴性 有核细胞18 × 106/L,多核细胞30%，单核细胞70%

   生化：脑脊液总蛋白423 mg/L,葡萄糖2.91 mmol/L，氯117.3 mmol/L,乳酸脱氢酶25.0 U/L，腺苷脱氢酶1.0 U/L

   涂片：隐球菌涂片、抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌涂片均阴性

   隐球菌荚膜抗原、带状疱疹病毒抗体阴性

   脑脊液培养：无真菌生长，无细菌生长（未检出金黄色葡萄球菌）

   方案调整：01-16万古霉素500 mg q12h+左氧氟沙星 0.5 g qd；2021-01-18测万古霉素血清浓度：5.5 μg/ml，01-18至01-27，万古霉素500 mg q6h+左氧氟沙星 0.5g qd；万古霉素加量后患者出现药物性肝损害，转氨酶升高，加用保肝药物对症治疗后转氨酶下降。

   复查指标：

   1.CRP（2021-01-28）：4.09 mg/L

   2.血常规（2021-01-28）：WBC 3.52 × 109/L，N 2.16 × 109/L，L 0.96 × 109/L，中性粒细胞百分比61.5%，RBC 3.24 × 1012/L，Hb 92g/L，PLT 263 × 109/L

   3.血培养（2021-01-18采集，2021-01-25报告）：无细菌生长。

   4.胸部+头颅CT（2021-01-27）：1.两肺感染灶伴空洞，较前2021-01-20吸收好转。2.两侧少量胸腔积液较前好转。3.颅脑CT平扫未见明显异常，建议结合MR检查；双侧中耳乳突炎。

   该病例最终诊断：

   1.CA-MARA：①败血症（MRSA）②社区获得性肺炎（MRSA）③脓毒性脑栓塞（MRSA）④化脓性中耳炎（MRSA）；2.药物性肝损伤；3.贫血

   患者在结合血培养及药敏改用万古霉素联合左氧氟沙星治疗后，发热及头痛症状较前明显改善，感染指标下降，肺部感染较前吸收，双侧中耳乳突炎症较前也好转，2021-01-28患者出院，改用口服利奈唑胺片1片bid抗感染及双环醇片1片tid护肝治疗。

   总结与点评：

   金黄色葡萄球菌是常见的食源性致病菌，广泛分布于自然界中，它既可寄生在人和动物的皮肤、咽喉、肠胃、痈及化脓疮口中，空气、污水等环境中也无处不在。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）最初仅与医院场所相关，但自1980s首次报道CA-MRSA（社区获得性MRSA）以来，CA-MRSA感染率逐年上升[1]。最初HA-MRSA（医院获得性MRSA）和CA-MRSA在遗传学特性及临床表现上差异很大，如CA-MRSA通常表现为蜂窝组织炎或脓肿，而HA-MRSA常常引起肺炎和败血症[2]。但近年来CA-MRSA菌株与医院感染菌株相关性越来越高，传统的CA-MRSA与HA-MRSA区别已不明显[3]。

   CA-MRSA感染原发部位多在皮肤或软组织，在这个病例中，患者面部皮疹搔抓后，皮肤破溃，寄居在皮肤表面的细菌可能通过血流进入人体，最终造成脑部、肺部、中耳等多部位严重感染。

   CA-MRSA通常局限于单一部位，既往报道病例可见皮肤感染、脑膜炎、眼内炎、中耳炎，多器官感染多见于婴幼儿，成人报道的病例多伴有糖尿病、静脉注射毒品史、免疫抑制性疾病。CA-MRSA可致重症感染甚至死亡，有研究报道病死率可高达56%～63% [4]。本例患者既往体健，首发症状为头痛及发热，最初只被当作普通细菌感染，在当地医院抗感染、退热止痛等对症处理后病情进展，延误病情，以致至我院时已有多器官感染。

   万古霉素仍是治疗MRSA感染的主要药物，近年来，耐万古霉素菌株的出现，提出β-内酰胺类抗生素与万古霉素或达托霉素联合使用的方案，且体外模型已证实对大多数耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(包括hVISA和达托霉素不敏感株)此方案有协同作用，仍缺乏临床证据。[5,6]同时，万古霉素起效需达一定药物浓度，而过高浓度则增加其肝肾功能损伤的风险，美国卫生系统药剂师协会、美国传染病学会、儿科传染病学会和传染病药剂师协会修订的共识指南:万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的疗效监测[7]提出，疑似或确诊MRSA感染患者，提倡个体化目标AUC/MICBMD比值为400-600（假设万古霉素MICBMD为1mg/L），不再推荐以15-20mg/L为目标的单谷浓度（给药间隔结束时）监测，并且推荐每8-12小时间隔给药为15-20mg/kg（根据实际体重）。我国指南在此基础上，推荐万古霉素谷浓度（目标范围10～15 mg/L）及AUC 0～24 h 2个监测指标，且目标谷浓度