反复咳嗽、咳痰2年余，加重2月（2020年第十二期，第四部分更新，最新）

wjh

   病例编号：2020 12

   本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

         黄俊文 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 刘爱华 主任医师

   病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

         黄俊文 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 刘爱华 主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，女性，37岁。入院日期：2021年1月

   主诉：反复咳嗽、咳痰2年，加重2月

   现病史：患者于2年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈，呈间断性，闻到油烟及吹风扇时咳嗽明显，与天气变化无关，痰液中等粘稠，呈清样痰，无痰中带血，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无头晕、头痛等不适，自服三九感冒冲剂，上述症状未见明显好转，后就诊于外院，查肺功能示小气道功能障碍，支气管激发试验阴性，胸片正常，诊断“咳嗽变异性哮喘”（CVA），予抗炎及舒利迭50/250ug吸入治疗后自觉有所好转。后间断吸入氟替卡松-沙美特罗治疗。2月前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，间有黄粘痰，无发热、盗汗，无头痛、乏力，无呼吸困难，2021-1-21就诊于我院门诊，查CT提示：双肺下叶多发病变，左肺下叶为著，考虑肺部感染；予奈诺沙星胶囊口服，患者自觉症状好转，为求进一步治疗，门诊以“肺部感染”收入我科。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

   既往史：无生物燃料暴露史。无糖尿病及其高血压病史，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史。无输血史,无过敏性鼻炎，无药物过敏史。

   个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，无吸烟史，无饮酒史。

   婚育史：适龄结婚，配偶身体健康，育有一子一女。平时月经规则，末次月经：2021-01-26，月经相关症状：月经量正常、无痛经史。

   家族史：父母健在，几个兄健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

   入院查体：体温36.5℃，脉搏104次／分，呼吸18次/分，血压106/76mmHg。神志清楚，精神状态一般，全身皮肤黏膜检查未见异常，无皮疹。全身浅表淋巴结检查未触及。胸部胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见明显异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，左下肺呼吸音减弱，双肺闻及明显干湿罗音，左下肺为著，无胸膜摩擦音。

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

wjh

病例摘要（第二部分）

   患者初步诊断：

        1.肺部感染
        2.咳嗽变异性哮喘（CVA）？

   

   入院后完善相关检验检查：

   血常规：WBC 6.55*10^9/L，NEU% 50.9%，EOS 0.25*10^9/L，EOS% 3.8%。

   感染指标：CRP、pro-CT未见异常。血沉：21mm/1h。肺炎支原体抗体 MP_IgM 阳性(+)。PPD(-)。

   肝功能、肾功能、心肌酶谱、离子6项、高敏肌钙蛋白、凝血功能、血糖、术前四项未见明显异常。血浆D-二聚体测定 D-Dimer 0.59mg/L。

   尿常规：尿白细胞 124.90/μL,尿细菌 3182.30/μL,尿白细胞 阳性(3+)。粪便常规：隐血试验 OB 阳性(+)。

   CT胸部平扫（2021-01-22）：1.双肺下叶多发病变，考虑炎症，左肺下叶为著，建议治疗后复查；2.右肺中叶内侧段少许慢性炎症；双侧胸膜局限性增厚。

   胸片（2021-01-28）：未见明显异常。

   肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC 75.76%, FEV1%/pred 95.5%）。肺弥散功能正常（DLCOSB=94.2%），气道总阻抗正常。R5气道总阻力正常。R20中心气道阻力。

   正常。X5电抗（周边弹性阻力）正常。呼出气一氧化氮（FENO）18ppb。

   心电图检查：1、窦性心律 2、正常心电图。

   治疗方案：予哌拉西林钠/他唑巴坦联合莫西沙星抗感染治疗，沙美特罗-氟替卡松（舒利迭）吸入治疗，乙酰半胱氨酸片袪痰治疗。

   讨论：现有治疗方案是否合理，下一步诊疗策略是什么？

wjh

病例摘要（第三部分）

   支气管镜检查结果：

   肺泡灌洗液NGS检查提示副流感嗜血杆菌、浅黄奈瑟菌、牙龈二氧化碳噬纤维菌、产黑色普雷沃菌、殊异韦荣球菌。

   患者诊断社区获得性肺炎明确，入院后予哌拉西林钠/他唑巴坦联合莫西沙星抗感染治疗，咳嗽，咳痰明显减轻。出院后予左氧氟沙星片(可乐必妥) 继续 抗感染治疗，乙酰半胱氨酸片化痰治疗。嘱3周后复诊并复查胸部CT。

   出院诊断：1.社区获得性肺炎，支原体感染可能性大;2.慢性咳嗽查因

   出院后2周复查血常规、感染指标及胸片未见明显异常，2021-02-22胸部CT与2021-01-21胸部CT对比：双肺下叶少许炎症，较前明显吸收减少。

wjh

病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   该患者为中青年女性患者，慢性病程，外院曾诊断CVA，此次就诊时以咳痰为主要症状，表现出明显的焦虑，听诊闻及双下肺干湿性罗音，提示该病例并非典型CVA，考虑存在或合并其它器质性病变，如肺结核/支气管结核或支气管扩张症。胸CT证实该病例存在双下肺感染，左下肺更明显。后入院进一步检查，排除结核及其它特殊病原体感染，予抗感染治疗咳嗽症状基本消失、肺部病变基本恢复正常，提示治疗有效。

   欧洲呼吸协会（ERS）最新的慢性咳嗽指南和中国咳嗽诊治指南建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，胸部CT仅作为体格检查阳性、诊断存疑或难治性慢性咳嗽患者的检查手段，对发现纵隔前后肺部病变，特别是胸部X线检查不易发现的病变如支气管异物、非典型支气管扩张等具有重要诊断价值[1]。本例在此次就诊3月前胸片未见明显异常，此次主要以CVA就诊，如不加重视体格检查、病史采集及胸部CT检查，很容易再次漏诊。

   本病例初始诊断CVA，ICS+LABA治疗后症状曾有好转，根据慢性咳嗽流行病学证据，慢性咳嗽中超过1/3为CVA，且该病例外院及入我院时肺通气功能均存在轻度阻塞性通气功能障碍，临床医生往往会根据经验首先考虑CVA并加以诊断。与典型哮喘相比，CVA的体格检查和肺通气功能检查的假阴性率较高[2]，全球哮喘防治创议（GINA）指出，记录肺功能最大呼气流速峰值（PEF）的变异率及支气管激发试验对肺功能无明显异常的CVA患者的诊断十分重要。临床有几点非常值得重视：1.根据咳嗽指南和哮喘指南，以咳痰为主要表现的慢性咳嗽，CVA可能性不大。2.气道高反应性是CVA的主要特征，CVA同经典哮喘一样，诊断中必须有可变的气流受限证据，本病例支气管激发试验阴性，亦无其它可变气流受限的证据，CVA可能性降低。3.本例患者抗哮喘治疗症状后症状仍反复。4.患者无明显的夜间刺激性咳嗽，虽然患者闻到油烟及吹风扇时咳嗽明显，但其他慢性咳嗽也可出现类似特点[3]。5.FeNO值正常，外周血嗜酸性粒细胞计数不高等[4]。低FENO的慢性咳嗽CVA阴性预测值高。这些均不支持CVA的诊断。因此针对慢性咳嗽病人，如出现上面的任何一点，临床诊断CVA需谨慎。

   本例查出肺炎支原体抗体IgM 阳性(+)，支气管镜肺泡灌洗液NGS检查无特殊病原学发现，因此临床考虑诊断为支原体肺炎可能性大。支原体肺炎一般以持久的阵发性干咳为主要表现，但也可伴咳黄粘痰，肺部听诊可闻及干湿鸣音。肺部阳性体征少而影像学变化明显是支原体肺炎的一个重要特点，本病例可见到双肺片状实变浸润影，符合支原体肺炎的影像学表现。患者3周后复查胸部CT可见双下肺渗出和实变病灶已基本吸收，咳嗽、咳痰症状明显减轻。[5]结合病程和治疗反应，该患者更可能为肺炎支原体引起的迁延性感染性咳嗽。

   支原体肺炎与CVA的症状同样以干咳为主，支原体肺炎可伴有发热、头痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等症状[6]。支原体肺炎的影像学检查及特异性检查如冷凝集试验、肺炎支原体抗体补体结合试验和痰培养等是主要的确诊手段。研究表明，支原体肺炎造成的肺实变可以导致患者通气功能、小气道功能下降[7]，儿童肺炎支原体抗体阳性的CVA患者相对单纯CVA患者，具有相对更低的气道反应性，也可出现明显的小气道功能障碍[8]，不排除有合并支原体感染的患者的气道高反应受到掩盖的可能。一项临床研究提示ICS+LABA吸入联合抗生素治疗可以改善儿童支原体肺炎患者肺功能，缩短病程，减轻症状[9]。这提示肺炎支原体抗体阳性的慢性咳嗽患者仍需后续的随访及治疗评估进一步明确诊断。

   综上所述，该患者肺部感染诊断明确，病原学考虑支原体感染可能性大，CVA仍待进一步排查。嘱3月后复查胸部CT、肺炎支原体抗体补体结合试验及支气管激发试验。同时强调对于慢性咳嗽病人，需要重视体格检查、适时选择胸部CT及支气管镜等进一步检查，以尽快确诊。

参考文献:

[1]. Morice, A.H., et al., ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J, 2020. 55(1): p. 1901136.

[2]. Dicpinigaitis, P.V., Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 75S-79S.

[3]. 赖克方等, 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志, 2009(06): 第418-421页.

[4]. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 咳嗽的诊断与治疗指南(2015). 中华结核和呼吸杂志, 2016. 39(5): 第323-354页.

[5]. 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2010. 33(9): 第643-645页.

[6]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华实用儿科临床杂志, 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版). 中华实用儿科临床杂志, 2015. 30(17): 第1304-1308页.

[7]. Laitinen, L.A., et al., Lung function impairment following mycoplasmal and other acute pneumonias. Eur Respir J, 1992. 5(6): p. 670-4.

[8]. 杨娟等, 肺炎支原体抗体阳性对咳嗽变异性哮喘患儿肺功能的影响. 中国微生态学杂志, 2014. 26(7): 第805-808页.

[9]. 刘继凯, 阿奇霉素加舒利迭治疗儿童支原体肺炎疗效观察. 实用临床医药杂志, 2010. 14(9): 第80-81页.