胸痛、发热、肺部环形强化灶（2020年第十期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2020.10

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英副主任医师 林江涛主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英副主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，女性，64岁，退休货车司机。

   入院日期：2020年11月2日

   主诉：反复胸痛伴发热、咳嗽5月余，呼吸困难1月

   现病史：患者5月余前因不慎右胸部撞击至桌角后出现右侧胸痛，疼痛呈阵发性，钝痛，不伴放射痛，与呼吸和体位无关，无发热、呼吸困难、咯血、心悸等不适。就诊外院，胸部CT（2020-6-17）示：右肺下叶外基底段实性结节，倾向于炎性肿块；右侧胸膜略增厚；肝左叶囊肿？未予治疗。此后患者出现发热，体温最高为39.8℃，午后及夜间为著，伴咳嗽、咳痰，为白色脓痰，不伴臭味，无咯血、畏寒、寒战。

   胸部CT（2020-07-08）示：右下肺结节影较前增大，右侧胸腔积液，诊断“肺脓肿”，予青霉素静滴抗炎等治疗1周后，体温无明显下降。后患者自服中草药治疗20天，仍间断发热，体温波动在38℃-39.8℃，咳嗽、咳痰较前未见明显变化。

   2020-8-11患者于外院再次就诊，查血常规：白细胞8.53*109/L，中性粒细胞 5.92*109/L，中性粒细胞百分比69.4%，血红蛋白105g/L↓，血小板365*109/L↑。肝肾功：总蛋白69.4g/L，白蛋白34.3g/L↓。肿瘤标记物：细胞角蛋白19片段6.47ng/ml↑，SCC 3.15mg/ml↑，CA125 164.7IU/ml↑，人绒毛膜促性腺激素（HCG）69.41mIU/ml↑。胸部CT（2020-08-11）示：与2020-6-17比较，右肺下叶局部空洞样病变，伴周围斑片影范围较前增大，建议增强检查；右侧少量胸腔积液。具体治疗不详。2020-8-25患者无明显诱因出现咯血，咯血1次，呈暗红色，量约1ml，伴胸痛、咳嗽、咳痰，不伴发热，外院就诊血常规示：白细胞13.02*109/L↑，中性粒细胞9.84*109/L↑，中性粒细胞百分数75.6%↑，红细胞3.54*1012/L，血红蛋白104g/L↓，嗜酸性粒细胞0.4*109/L↑，血小板224*109/L。给予莫西沙星抗感染及止血治疗，咯血好转。

   1月余前（2020-09）患者出现呼吸困难，无下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，外院胸部CT（2020-9-1）示：右下肺斑片影，伴肺不张，右侧胸腔积液。查抗核抗体谱：1:100胞浆颗粒型，线粒体M2抗体阳性，血肿标：CA-125 58.18U/ml↑，细胞角蛋白19片段211 7.7ng/ml↑,SCC 14.41ng/ml↑。予特治星抗感染治疗（9.2-9.11），并于9-3行右侧胸腔置管术，引流出2000ml左右淡红色胸水，患者仍间断发热（具体体温不详），血常规显示白细胞、中性粒细胞仍较高，于（9.8-9.23）加用利奈唑胺抗感染。2020-9-8复查胸部增强CT：1.右下肺膨胀不全，右下肺空洞性病变，占位不除外；右侧大量胸腔积液，右肺叶间胸膜包裹性积液；2.右下肺胸膜不规则病变，胸膜转移？纵隔淋巴结增大，转移？3.左下肺陈旧性病变，左侧少量胸腔积液；4.冠状动脉钙化，心包少量积液；5.肝囊肿，肝脏边缘钙化灶。升级为美罗培南（9.11-10.16）继续抗感染，多次复查血常规均显示白细胞、中性粒细胞、CRP、降钙素原增高。多次送检胸水常规：白细胞：400-1900*106/L，单核细胞60-90%，5次胸水ADA均＜10U/L，胸水葡萄糖6.1mmol/L。胸水肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段64.38ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原53.6ng/ml↑。胸水病理：大量淋巴细胞及中性粒细胞，并有较多纤维素渗出，未见明确上皮细胞，结合免疫组化染色及原位杂交结果，符合炎症，不除外EBV感染所致。胸水培养、抗酸染色及X-pert、G试验、GM试验、T-SPOT均阴性。患者经胸腔引流及抗感染治疗后，上述症状仍未见好转。9-26请结核科会诊后，考虑“结核性胸膜炎”，给予莫西沙星0.4g Qd抗感染，并予口服异烟肼 0.4gQD、利福平0.45g QD、乙胺丁醇0.75g QD抗结核治疗。患者加用上述药物后出现明显恶心呕吐，调整治疗方案为静点莫西沙星0.4g qd+依替米星0.3g qd+地塞米松5mg qd入壶，并单用口服异烟肼 0.4gQD继续抗结核治疗。1周后患者体温降至正常，咳嗽、咳痰较前好转，胸腔超声提示胸水量较前减少。

   10-06将激素改为口服醋酸泼尼松20mg QD。患者再次出现发热，体温最高达38.5℃，食欲差。10-16临时加用地塞米松5mg入壶后，症状无缓解。10-16复查血常规示：白细胞：45.3*109/L，中性粒细胞91.1%，血红蛋白83g/L，C-反应蛋白219mg/L，降钙素原0.625ng/ml。患者于10-16出院。出院后患者未服用任何相关药物，近1周来未再出现发热，咳嗽、咳痰仍无明显改善。自觉食欲差、乏力。现为进一步明确诊断入院。发病以来，神清，精神差，饮食睡眠差，诉口干明显，无眼干、关节痛、皮疹，近1月体重下降10Kg。

   既往史：2012年因脑动脉瘤破裂出血行开颅手术，术后长期服用“泰嘉”50mg QD。高血压病史8年余。

   个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

   入院查体：体温37.0℃，脉搏113次／分，呼吸25次／分，血压89／58mmHg；神清，精神较差，无紫绀、杵状指，右肺下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，未及啰音。心率快，未及明显病理性杂音。腱反射减弱，双上肢肌力为4+级，右下肢肌力为4+级，左下肢肌力为4级。

     讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

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病例摘要（第二部分）

   ◇ 生化全项：

      (11-2)K2.8mmol/L，Na 129mmol/L, TP 49.2g/L,ALB 24.6g/L，DBIL 14.57umol/L。

     （11-5）K 4.0mmol/L，Na 140mmol/L, DBIL11.14umol/L。

   ◇ 术前检验：正常。

   ◇ 凝血六项：凝血酶原时间 16.5秒↑，凝血酶原活动度 66%↓，D-D 2.93mg/L↑，纤维蛋白原降解产物 11.97μg/ml↑。

   ◇ 心梗四项：（11-02）NT-proBNP 1230pg/ml；（11-09）975pg/ml。

   ◇ 甲功五项：FT4 0.92ng/dL↓（0.93-1.7），FT3 1.02pg/mL（2.0-4.4）↓，总T3 0.414ng/mL（0.8-2）↓，总T4 4.38ug/dL↓（5.1-14.1）。

   ◇ 血沉：（11-02）70mm/h；（11-02）92mm/h。

   ◇ 尿HCG：阴性。血HCG：996.33mIU/ml↑。

   ◇ 血肿瘤标记物及肺癌组合：NSE 31ng/ml↑（≤16.5），CYFRA21-1 127.3ng/ml↑（0-3.3），CA125 123.8U/ml↑（

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病例摘要（第三部分）

   PET-CT：

    右肺中下叶多发环形高代谢灶伴中心坏死，累及临近胸膜及叶间胸膜，突破膈肌；颅骨多发高代谢灶，考虑右肺恶性病变（肉瘤样癌？），伴胸膜转移，颅骨转移；右侧胸腔恶性积液；左侧胸腔恶性积液不除外；右肺中下叶局部肺组织膨胀不全；轴心骨弥漫代谢增高，考虑反应性改变可能；右肺上叶后段、左肺下叶外基底段微结节影，建议随诊。左肺上叶炎性条索影，双侧肾上腺代谢增高，考虑增生可能。肝囊肿。右侧额、颞叶术后改变。

   血液系统检查：

    骨髓穿刺病理诊断：骨髓增生极活跃，造血成分约占60%，三系均可见，粒系显著增生，中、晚幼粒细胞为主，早幼粒细胞数量轻度增多，分叶核粒细胞数量明显增多；红系增生相对减低，以中晚幼红为主，可见造血岛；巨核细胞散在分布，形态及数量尚可；髓腔内散在较多小淋巴细胞、浆细胞。

    免疫分型结果：粒细胞未发现明显PNH克隆，单核细胞未发现明显PNH克隆，红细胞未发现明显PNH克隆。

    骨髓FISH：分析200个间期细胞，未见异常信号。

   超声引导右下肺及胸膜穿刺活检：

    （右侧胸膜穿刺）结合免疫组化符合鳞状细胞癌。

    （右肺穿刺）结合免疫组化符合鳞状细胞癌。

    诊断：右肺鳞状细胞癌（T4NxM1b，Ⅳ期），胸膜、颅骨转移，类白血病反应，贫血，原发性硬化性胆管炎，低T3综合征，肿瘤异位人绒毛膜促性腺激素分泌。

    病情变化：入院后患者呼吸困难进行性加重，入院第8天复查血常规：WBC132.54*10^9/L，NEUT 120.47*10^9/L，HGB 64g/L。凝血六项：凝血酶原时间 38.1秒↑，凝血酶原活动度 20%↓，D-D 5.23mg/L↑，纤维蛋白原降解产物 17.25μg/ml↑。考虑类白血病反应，DIC可能，虽积极给予羟基脲、水化、碱化尿液、输血及补充血浆治疗，患者病情仍进行性加重，入院13天死亡。

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病例摘要（第四部分）

   总结与点评：

   本病例并非疑难病例，入院后我们在患者身体状态很差、检查受限的情况下仅用8天的时间就获得了重要的病理及影像学诊断证据。虽然最终诊断明确，患者还是错过了最佳治疗时机而死亡。展示该病例的目的是希望借助患者外院历经5个月的反复就诊经过，给各位临床医生带来一些反思与警示。

   本患者发热、肺部占位、血白细胞升高、血沉增快，从临床常见疾病考虑，的确需要考虑肺部感染可能，但在经过反复充分的抗菌素治疗效果不佳的时候，需要重新审视“肺脓肿”的诊断。很遗憾，外院多家医院并没有针对右下肺原发病灶进行针对性的穿刺活检，在出现胸腔积液后，也仅针对胸腔积液进行了理化检查，在结核性胸膜炎证据不充分的时候“试验性”给予抗结核及激素治疗，在一定程度上延误了疾病诊断。从原发病灶着手，尽可能获取病原学、病理学证据，应该是临床医生需要坚持的诊疗常规及信念，不能盲目地重复“经验性”、“试验性”治疗。

   该患者前期检查其实是存在恶性肿瘤的提示线索，包括血清肿瘤标记物的升高、胸部增强CT提示的不规则环形强化灶、血HCG的异常分泌。回顾患者外院2020-7-8增强CT已经提示右下肺不规则的环形强化影，在我院2020-11-5的增强CT中右侧胸腔多发不规则的环形强化灶更为显著，甚至累及纵隔、突破膈肌。这种肿块周边不规则的、厚薄不均的环形强化往往是恶性肿瘤的提示征象，肿块中央强化不明显或不均匀强化对应病理中的肿块黏液变性、出血、坏死。肺脓肿增强CT也可呈现环形强化，但肺脓肿的强化环则通常更完整，同肿瘤相比更薄、更平滑。

   人绒毛膜促性腺激素（HCG）是一种糖蛋白激素，在妊娠期主要由胎盘合体滋养层细胞分泌产生，在非妊娠情况下，机体含量极微。肿瘤包括肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌等均可产生异位HCG，其对免疫系统及肿瘤的发生、发展、浸润转移、分化程度等都有重要作用。国内有研究报道肺癌患者HCG阳性比例达41.8%，国外报道甚至高达84%，一般认为HCG与机体免疫抑制有关，产生异位HCG的肿瘤恶性程度高，预后较差。该患者非妊娠状态下血HCG异常升高，应该引起临床医生高度警觉，如果能尽早通过穿刺病理明确诊断，可能能改变临床结局。

   患者病程中血白细胞极度增高，最高达132.54*10^9/L，考虑为类白血病反应。类白血病反应是某些因素刺激机体造血组织引起的一种类似白血病的血液学变化，即表现外周血白细胞明显增多，并伴有数量不等的幼稚细胞。引起类白血病反应的病因很多，以严重感染、恶性血液系统疾病、恶性肿瘤最为常见。由恶性肿瘤引起的类白血病反应发生率为1.25%-21%，提示肿瘤负荷过高，机体代谢紊乱，疾病进展迅速，预后差，病死率高达30.43%，在恶性肿瘤晚期出现者，预后更差。该患者肺鳞癌，理应进展相对缓慢，但其病情5个月内快速进展，猜测HCG异位分泌、类白血病反应均是影响其预后的重要因素。