咳嗽1年伴呼吸困难（2019年第七期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2019 07

   本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 蓝紫涵 住院医师 赵海金 主任医师

   病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 蓝紫涵 住院医师 赵海金 主任医师

病例摘要(第一部分)

   病例基本资料

   一般情况：患者，男性，24岁

   主诉：咳嗽1年余，活动后呼吸困难3月。

   现病史：患者于2018年1月无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰，晨起及日间明显，无咽痒、咽痛，无发热，无胸痛、咯血，无反酸、嗳气，无鼻后滴漏感。曾于当地医院就诊，考虑“肺部感染”，予药物治疗（具体不详）后症状稍减轻，仍有反复咳嗽。患者于2019年4月开始出现活动后呼吸困难，上5层楼时症状明显，无胸痛、胸闷，无心悸，无双下肢水肿。2019年6月1日于我科门诊就诊，行肺功能检查提示“重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性”，查“FENO=13ppb”，诊断考虑“1.气管支气管炎2.支气管哮喘（可能性大）”，予左氧氟沙星片、阿斯美口服联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂320ug吸入治疗。患者规律使用上述治疗1月后，自诉症状稍改善，但仍反复。起病以来，患者精神状态可，胃纳一般，二便正常，体重无明显变化。   
   既往史：既往对“头孢类”药物过敏。无吸烟史。否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。否认肺结核、肝炎等传染病史。

   体格检查：神志清，咽充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。
   辅助检查：2019-6-1我院胸片：未见明显异常。肺功能：重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性。

FENO=13ppb。心电图：窦性心动过速。2019-6-17血常规及甲状腺功能未见异常。

   讨论：患者需要完善什么检查？进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

   进一步完善的相关检查：

   血生化：肝肾功能、电解质、凝血功能、术前四项均未见异常。

   复查肺功能检查：极重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性，且患者F-V曲线呼气环出现不典型平台样改变，不排除大气道阻塞可能。

   经患者知情同意后，行支气管镜检查术（2019-06-27）：

   气管：气管距声门4cm左右见大量干酪样坏死物附着，沿气管右侧壁至右主，局部气管狭窄50-60%。隆突位置无偏移，右侧见大量干酪样坏死。

   右肺：右主支气管大量干酪样坏死物附着，右主支气管轻度狭窄，右上叶开口扭曲变形，右中间、右中叶、右下基底支、背支粘膜充血红肿，表面光滑，管腔通畅，少量稀薄分泌物，未见新生物及出血。吸出分泌物送检，右主支气管开口、气道下段活检。

   左肺：左主支气管、左上、舌叶、左下基底支、背支粘膜轻度发红，表面光滑，官腔通畅，少量稀薄分泌物，未见新生物及出血。

   纤支镜检查诊断意见：1.气管、右主支气管干酪样坏死；2.气道中度狭窄；3.右主支气管轻度狭窄；4.右上叶开口扭曲变形。

   抽吸痰涂片：抗酸杆菌（+）。

   Xpert检测：检出结核分枝杆菌复合群，利福平耐药基因阴性。

   病理检查（右主支气管开口、气道下段活检）：组织被覆单层柱状上皮，上皮细胞无异型，局部见肉芽肿形成，可见多灶坏死，间质伴大量淋巴细胞、浆细胞及较多中性粒细胞浸润。病理诊断：肉芽肿性炎伴片灶状坏死。

   讨论：根据目前的检查结果，如何制定治疗方案？

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病历摘要（第三部分）

   根据上述检查检验结果，患者目前诊断气管支气管结核明确，于2019-7-4开始予抗结核治疗（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星）。

   2周后门诊随访，患者诉咳嗽、呼吸困难症状较前好转，复查以下项目：血常规及肝功能未见异常，肾功能：尿酸 629umol/L。根据患者随访结果，考虑治疗有效，继续五联强化抗结核治疗，定期随访血常规和肝肾功能。

   本病例最终诊断：气管支气管结核

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病历摘要（第四部分）

   总结和点评：

该患者青年男性，以咳嗽起病、渐出现呼吸困难，肺功能表现为重度阻塞性通气功能障碍，予抗感染及信必可吸入治疗1月后症状无明显改善。复查肺功能较前加重，表现为极重度阻塞性通气功能障碍，F-V曲线呼气环出现不典型平台样改变。纤支镜下见气管、右主支气管干酪样坏死伴狭窄，抽吸痰涂片抗酸杆菌（+），Xpert检测阳性，活检病理结果为肉芽肿性炎伴片灶状坏死。患者诊断气管支气管结核证据充足，予五联（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星）强化抗结核治疗。2周后随访症状较前改善，治疗有效，继续予抗结核治疗，定期随访血常规和肝肾功能。

   气管支气管结核( tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病【1】。TBTB的确诊需借助支气管镜检查及细菌学或病理学证据，故支气管结核易被误诊、漏诊及误治、漏治，对于肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管的更易误诊、漏诊。TBTB的早期诊断和及时有效治疗是避免气管支气管狭窄、闭塞、软化等所致的肺功能损害的重要措施。

   本例患者咳嗽病史1年，此次确诊时气管至右主支气管干酪样坏死物附着，若继续误诊，可能导致主气管狭窄，有窒息死亡风险。误诊原因分析如下:

   第一、个人及医务工作者对慢性咳嗽的病因及危害认识不足。中国咳嗽指南明确指出，国内气管－支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见，多数合并肺结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑管气支气管结核的患者应首先进行痰涂片找抗酸杆菌。本例患者直到纤支镜时才进行病原学检测。另外CT检查(特别是高分辨率CT)显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。

   第二、忽视支气管哮喘诊断标准中的除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽【3】。本例患者虽然有咳嗽、呼吸困难症状，但该例患者为有痰的咳嗽。且肺功能显示重度阻塞，舒张试验阴性，这提示病人哮喘可能性降低。且经抗哮喘治疗后症状无明显改善，必须积极寻找病因，以排除其他引起咳嗽、喘气的疾病。

   第三、本病例尽管存在明显阻塞，但检测FENO值并未增高。临床中中性粒细胞哮喘FENO可以不高，ATS指南及英国NICE指南均强调FENO作为哮喘支持性证据。如果FENO不高，必须排除其它疾病【4,5】。

   第四、忽视肺功能检查在大气道阻塞的重要提示作用：患者肺功能表现为极重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性，且患者F-V曲线呼气环出现平台样改变，提示大气道阻塞的可能。笔者同时建议患者至耳鼻喉科喉镜检查未见明显异常。值得一提的是本病例平台并不是非常典型，患者的PEF峰值可见，但随后平台出现，临床不仔细阅读，很易漏诊。这同时对临床医师及肺功能技师提出更高的要求。

参考文献

1. 中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志, 2012,35(8) : 581-587

2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015).中华结核和呼吸杂志, 2016,39(5) :323-354.

3. 2019 GINA

4.An official ATSclinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels(FENO) for clinical applications.Am J Respir Crit Care Med 2011 Sep1;184(5):602-15

5. 2018 NICE FENOguideline.