咯血2周（2018年第八期，第四部分更新，最新）

wjh

   病例编号：2018 08

   本期坛主：连云港市第一人民医院 郭祥君 主治医师 宋甲富 主治医师

   病例提供：连云港市第一人民医院 郭祥君 主治医师 宋甲富 主治医师

病理摘要（第一部分）

   一般情况：患者，男性，72岁 ，退休干部。

   主诉：因“咯血半月”入院。

   现病史：半月前无明显诱因出现咳嗽，痰中带暗红色血块，2-3口/日，未给予特殊治疗，病情持续无好转，近3天患者症状明显加重，咳脓痰，痰中带血增多，在当地医院行胸部CT增强后发现左肺占位，为进一步诊治来院，病程中患者无畏寒、发热，无乏力、盗汗，无胸闷、胸痛，无进行性体重下降。

   既往史：无“高血压、糖尿病等”基础疾病，无粉尘、石绵等接触史 。

   辅助检查：2017-7-17 胸部增强CT如下

   讨论：诊断鉴别诊断及制定进一步诊疗计划。

采莲

老年男性，咯血病史，影像学：左肺上叶靠近胸膜处类圆形空洞，周围有晕，无明显毛刺和分叶，空洞内无内容物，空洞壁薄，未见明显强化，与胸膜宽基底相连。考虑肉芽肿性炎，考虑血管炎可能性大，排除结核，隐球菌肺炎。

wjh

病历摘要（第二部分）

   诊断：左肺占位：肿瘤，结核，炎症

   治疗方案的选择：哌拉西林舒巴坦加左氧氟沙 星加甲硝唑治疗。同时完善气管镜检查。

   检查结果：
   血常规：WBC 6.87×109/L，N67.9%，L23.0%，EOS 0.9%
   Hb132g/L，PLT 232×109/L

   血沉：4mm/h

   降钙素原：< 0.05ng/ml G实验： < 10ng/ml

   结核抗体：阴性

   结核感染T细胞检测：阳性
   CEA、NSE、CYFRA21-1：正常范围
   CA-199、CA-125、CA153、 FERRITIN：正常范围

   类风关三项：阴性

   自身免疫抗体谱：阴性

   ANCA：阴性

   免疫球蛋白及补体：正常范围

   肝功能、电解质、血糖：正常

   肾功能：肌酐:121.2umol/L

   痰找结核杆菌×6次：阴性

   痰找真菌×4次：阴性

   痰细菌涂片×4次：上呼吸道正常菌群

   痰细菌培养×4次：正常菌群生长

   治疗10天后复查胸部CT

   病灶较前变实。症状无明显好转。

   讨论：根据目前结果制定下一步诊治方案

采莲

隐球菌肺炎，建议查隐球菌荚膜抗原

wjh

病历摘要（第三部分）

   给予CT引导下肺穿刺活检。肺穿刺组织涂片未见真菌菌丝、抗酸染色未见结核杆菌；肺穿刺病理提示为低分化癌，无法分型。

   完善全身评估检查：骨扫描未见异常，腹部及腹膜后淋巴结、锁骨上淋巴结超声未见异常。

   头颅核磁增强：未见转移。与家属沟通后：2017-08-25日在胸腔镜下手术治疗 。置入胸腔镜探查，全胸腔膜状粘连，肿瘤位于左肺下叶背段，约3x3x2cm大小，局部与后胸壁紧密粘连。电凝分离粘连，游离下肺静脉, 移除左下肺叶。清扫第9、10、11组淋巴结。手术顺利。
   术后病理：

   术后胸片

   本病历最终诊断：胸膜间皮瘤

   进一步治疗及结果：

   建议术后1月化疗。患者未遵医嘱。术后两月左右开始出现间断发热，最高体温39℃，咳嗽，咳少量白粘痰，食欲进行性减退，无畏寒、寒战，无胸痛、气喘，无腹痛、腹泻，2017年11月12日收住我院急诊内科。

   2017-11-14完善胸部CT检查提示肺内转移。进一步完善

                 

    PET-CT检查

  

    给予抗感染等对症处理1月，无好转，出院10天后死亡。

采莲

真是意想不到哦哟，非常感谢宋老师的病例。能不能用一下这个病例，仅用于集体学习，同时会写明出处和病例提供者。非常感谢

wjh

病历摘要（第四部分）

   专家点评：

   胸膜恶性间皮瘤（Malignant Pleural Mesothelioma, MPM）是原发于胸膜间皮组织的一种少见恶性肿瘤， MPM最 常 见 的 病 因 是 接 触石棉 。MPM按肿瘤生长方式和形态分为局限型和弥漫型，以弥漫型多见。局限型多为低度恶性肿瘤，高度恶性肿瘤少见。近年有学者认为，局限型肿瘤患者与石棉接触无关。

   本例患者急性起病，有咳嗽、咯血，浓痰，确实需考虑感染性疾病可能，但是患者炎症指标不高，且抗感染治疗病灶吸收不明显，需考虑其他肺结核、真菌、肿瘤等情况，及时CT引导下肺穿刺获得了病理学证据，诊断考虑恶性肿瘤，但是病理类型未明确，经全身评估后无远处转移，最终经过手术病理确诊胸膜间皮瘤。可以说主治医生对疾病的诊断思路还是比较明确，相关检查治疗比较及时，但遗憾的是患者没有进行术后化疗，且术后很快复发。胸膜间皮瘤预后一般路差，能够接受以手术治疗为基础的综合治疗患者至占少数。单一的治疗方法无论是手术还是放疗、化疗都难以使患者生存率提高，研究报道多种方法联合可能提高患者生存率。晚期胸膜间皮瘤的标准一线治疗方案是顺铂联合培美曲塞全身化疗，联合贝伐珠单抗可以让患者进一步获益，将中位生存期延长至 18 个月【1】 。免疫治疗是肿瘤治疗的比较新的方法，在间皮瘤的治疗方面也有长足的进展，比如一项纳入 25 例PD- L1 ＋胸膜间皮瘤的Ⅰ期临床研究（ KEYNOTE- 028）结果示：帕姆单抗治疗的中位总生存期为18. 0 个月，疾病控制率达 72％且安全性及疗效良好【2】 。纳武单抗是靶向 PD- 1 的另一种人类 IgG4 单克隆抗体， 一项Ⅱ期临床研究显示，胸膜间皮瘤患者接受纳武单抗治疗后，12 周时疾病控制率为 50％，34 例可评估患者中有 5 例患者达到部分缓解【3】。

   从本例病人看，单发的胸膜间皮瘤和肺内病变鉴别有一定的困难，需综合患者病史及实验室检查和治疗效果进行综合评估，检查方法主要包括支气管镜、CT引导下肺穿刺、或PET-CT。疾病的诊断非常关键，当诊断明确为间皮瘤后规范化的治疗同样重要。

参考文献：

【1】ZalcmanG， Mazieres J， Margery J，et al. Bevacizumab for newly
diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin PemetrexedStudy （ MAPS ） ： A randomised， controlled，open- label， phase 3 trial ［ J ］.Lancet， 2016， 387 （ 10026 ） ：1405- 1414.

【2】 Alley EW，Lopez J，SantoroA，et al. Clinical safety and activity of
pembrolizumab in patients with malignant pleural mesothelioma（ KEYNOTE- 028 ） ： Preliminary results from anon- randomised，open- label，phase1b trial ［ J ］ .Lancet Oncol， 2017， 18 （ 5 ）：623- 630.

【3】：Quispel- Janssen J，Zago G，Schouten R，et al. OA13. 01 A phase
Ⅱ study of nivolumab in malignant pleural mesothelioma（ nivoMes） ：With translational research （ TR） biopies［J］ . J Thorac Oncol，2017，12（1） ：S292- S293

greatsea

非常感谢宋老师提供的病例，胸膜恶性间皮瘤（MPM）预后差，早期诊治是关键，本病例并不典型，但比较及时地获得了病理结果，值得学习。