“发热伴咳嗽、咳痰半月”入院（2018年第六期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2018 06

   本期坛主：山东省立医院呼吸与危重症医学科 李道卫 主治医师 姜淑娟 主任医师   

   病例提供：山东省立医院呼吸与危重症医学科 李道卫 主治医师 姜淑娟 主任医师

        

病例摘要(第一部分)

   病例基本资料：

   一般情况：男性，26岁，工人。

   主诉：因发热伴咳嗽、咳痰半月,于2017年5月23日入院。

   现病史：患者半月前受凉后出现发热，自测体温37.7℃，无寒战及畏寒，无咽干咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无盗汗乏力，无皮疹。至当地卫生所就诊，给予抗感染治疗（具体药物不详），自觉症状无明显缓解。10天前至当地县人民医院住院诊治，查血常规：WBC 10.14×109/L，CRP 29.89mg/L，N% 73.3%，LYM% 18.1%；血沉：16mm/h；痰涂片：见到G+双球菌少量，诊断为“肺炎”，给予阿奇霉素联合美洛西林舒巴坦静滴抗感染治疗，发热仍无明显缓解，且常于傍晚及夜间出现发热，体温在37.5～38℃，并伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，痰量少，无脓臭痰，无痰中带血，伴阵发性左侧背部疼痛。3天前复查胸部CT示左肺下叶见大片状高密度灶，边界模糊不清，管腔内见积液密度影及液气平面。为求进一步诊治，收住入院。

   患者自发病来，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。

   既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。 否认肺结核、肝炎等传染病史。

   个人史：无疫水毒物接触史。

   家族史：无特殊。

  入院体检： T：37.6℃　P：92次/分 R：22 次/分 BP：114/63mmHg青年男性，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大、压痛，活动可。胸廓对称，呼吸动度均等，双侧触觉语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心、腹（—），双侧巴氏征阴性。     
   入院后胸部CT（2017年6月1日）如下图：

   讨论：请制定进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

   入院后完善的相关检查：

   血常规：白细胞8.07×109/L，中性比80.9 % 。

   血沉：27 mm/H ，CRP：75.9 mg/l ，PCT：0.04 ng/ml。

   G、GM试验、支原体抗体、结核杆菌γ-干扰素检测均阴性。

   痰涂片及各种培养均为阴性。

   嗜肺军团菌抗体检测、隐球菌荚膜抗原检测均阴性。

   肿瘤标志物查均阴性。

   支气管镜检查示各叶、段支气管均通畅，未见明显异常。支气管肺泡灌洗液细胞分类示：吞噬细胞30%，中性粒细胞46%，淋巴细胞24%。BALF-G、GM均阴性；保护毛刷及BALF细菌培养均阴性。

   根据以上病史及辅助检查，诊断仍考虑社区获得性肺炎。初始治疗失败，抗菌药物升级为莫西沙星0.4g QD。治疗6天后，患者发热缓解，咳嗽咳痰较前明显减轻。

   2017年6月7日复查胸部CT提示，双肺左下肺炎症较前明显吸收：

   讨论：根据目前的检查及治疗结果，可否确诊CAP，可能的病原体？

采莲

青年男性，急性起病，左肺下叶大片高密度阴影，内有不规则空洞，无液平，首先考虑社区获得性肺炎，支原体肺炎首先考虑，但是患者较年轻，不排除肺结核。

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病历摘要（第三部分）

   姜淑娟教授查房时，追问病史：患者自幼反复肺炎病史，均为左下肺。考虑肺隔离症不能除外。建议行胸部增强CT扫描。

   2017年6月10日胸部增强CT示左下肺病灶内见一粗大的胸主动脉分支供应，病灶呈不均匀强化。

   胸部CT及三维重建如下图：

   讨论：制定下一步治疗方案？

采莲

真是一个好病例呀，非常感谢分享

wjh

病历摘要（第四部分）

   根据以上检查结果，诊断左肺下叶肺段隔离症并感染。

   继续抗感染治疗，同时胸外科会诊，建议手术治疗。

   告知患者，隔离肺体循环供血血管较粗，手术风险大，患者及家属拒绝手术，症状缓解后出院。

   本病例最终诊断：左肺下叶肺段隔离症并感染。

   总结和点评：

   该患者起病表现为感染性疾病，按照CAP治疗后，病灶吸收缓慢。结合患者反复肺炎病史，考虑到肺隔离症的诊断，并经增强CT及三维重建证实。其实在临床上经常遇到这一类病例，表现为肺炎而非单纯肺炎。比如支气管异物合并感染、结缔组织病肺浸润、肺血管炎、肺水肿、肺淋巴瘤等。这些疾病在发病初期往往表现为“肺炎”，经抗感染后可能有效，但一般疗效有限，这时候我们应该考虑该病例CAP的诊断是否成立，有无特殊病原体感染的可能。如果排除感染，则需要考虑以上非感染性疾病。

   发热伴肺部阴影在临床非常常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。2016年，刘又宁教授牵头起草了《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》，系统阐述了感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程，填补了类似病例诊断及治疗的空白，有重大的临床指导意义。

   肺隔离症是一种少见的先天性肺发育异常。其临床表现、实验室检查及X 线胸片或胸部CT 平扫结果均具有非特异性,在临床诊疗工作中需与肺炎、肺脓肿、肺囊肿、支气管扩张及肺部肿瘤等疾病相鉴别。若反复同一部位发生肺炎，且CT表现为囊实性改变，要想到此病的可能，并行增强扫描或三维重建。