“咳嗽、咳痰1月余，咯血、发热半月余”入院(2017年第二期,第四部分更新，最新)

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   病例编号：2017 02

   本期坛主：复旦大学附属中山医院呼吸科 刘洁住院医师 杨冬副主任医师

   病例提供：复旦大学附属中山医院呼吸科 刘洁住院医师 杨冬副主任医师

病例摘要（第一部分）

         病例基本资料

    一般情况：患者，男性，71岁。

    主诉：因“咳嗽、咳痰1月余，咯血、发热半月余”于2016-05-26入院。

    现病史：患者入院1月余前着凉后出现咳嗽、咳白粘痰，量较多，无发热、咯血、胸闷、气促等不适，未予重视。2周后出现咯血，混于痰中，呈暗红色，每日10余次，偶伴右侧胸痛，无发热、大咯血等，遂于2016-5-10就诊于当地卫生服务中心，胸部X线未见明显异常，考虑“急性咽炎、支气管炎”，予以左氧氟沙星口服2天后咳嗽、咯血等无明显好转，并出现发热，最高体温38.7℃，无畏寒、寒战、盗汗等不适，遂于2016-5-12再次就诊于当地医院，行胸部CT示右肺下叶炎症，予以抗炎（先后应用头孢克肟、莫西沙星、那兰欣、左氧氟沙星 、头孢替安）、止血、对症治疗，好转欠佳，2016-5-25患者再次出现发热，最高体温39.5℃，伴有畏寒、寒战、大汗，查血常规:Hb 116g/L，WBC 3.86*10^9/L，N% 42.6%，PCT0.21ng/ml，CRP 64.1mg/L↑，D-二聚体 4.94mg/L↑，CEA、Cyfra21-1、NSE、SCC等未见异常，服用退热药物后体温可降至正常。现为求进一步诊治收入我科。

     自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便无殊，体重无明显增减。

    既往史：2001年曾患急性坏死性胰腺炎，已治愈；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。

    个人史：生长于原籍，吸烟史50余年，平均每天12支，未戒烟；否认喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。

    家族史：无特殊。

    入院体检：T：36℃　P：64次/分 R：18次/分 BP：121/76mmHg。神清，精神可，呼吸平稳。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音偏低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。神经系统检查(－)。

    辅助检查：

    胸部CT：

    入院时血气分析（吸空气）：pH值: 7.43；动脉血二氧化碳分压:39.0mmHg；动脉血氧分压: 63.0mmHg↓；实际碳酸氢盐: 25.9mmol/L；二氧化碳总量: 27.1mmol/L；标准碱剩余(细胞外液): 1.6；标准碳酸氢盐:26.0mmol/L；标准碱剩余(全血): 1.5；动脉血氧饱和度: 92.0%↓。

    讨论：下一步的诊疗计划？

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不知职业史、生活环境有无特殊接触，需进一步除外有无真菌感染，特殊感染，如肺结核或者非感染性疾病，如血管炎。建议完善抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体，反复痰细菌培养，痰抗酸染色。若再次发热，完善血液细菌培养。完善支气管镜检查，必要时完善行经皮CT引导下肺穿刺活检。患者有咯血，低氧血症，肺栓塞不能完全除外，完善D2聚体，下肢血管超声等检查。

采莲

就一张片子吗？感觉考虑感染性疾病可能性大，隐球菌肺炎？

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病例摘要（第二部分）  

  

    该患者以咳嗽、咳痰起病，病程中出现咯血、发热，胸部CT见右下肺实变影，当地医院就诊期间初始诊断为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）。我国CAP常见病原体以肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等为主，该患者先后应用氟喹诺酮类，二代、三代头孢菌素、头霉素类等多种药物抗感染治疗，已基本覆盖常见病原体，但治疗失败，此时需考虑进一步排查其他特殊微生物感染证据、是否存在耐药菌感染可能，并注重与非感染性疾病进行鉴别诊断。该患者出现D-二聚体升高、低氧血症，也需考虑肺动脉栓塞的可能。

   入院后进一步检查如下：

   血常规：红细胞 5.05X10^12/L；血红蛋白 100g/L↓，血小板计数: 147X10^9/L，白细胞计数: 4.12X10^9/L；中性粒细胞百分比: 40.7%；淋巴细胞百分比: 44.2%。

   尿常规、粪常规+OB：阴性。

   高敏感C反应蛋白: 44.2mg/L↑。

   肝肾功能、电解质、血脂等均正常。

   出凝血功能：凝血酶原时间: 12.6秒；凝血酶原时间比值: 1.09；国际正常化比值: 1.08；凝血酶时间: 16.6秒；活化部分凝血活酶时间: 29.8秒；纤维蛋白原: 210mg/dl；D-二聚体: 4.94mg/L↑；纤维蛋白原降解产物: 17.72ug/ml↑。

   自身抗体：阴性。

   痰微生物检查：均阴性。

   结核感染T细胞(B抗原): 1；结核感染T细胞(A抗原): 18↑；

   隐球菌荚膜抗原定性检测: 阴性；G试验：阴性。

   肿瘤标志物：AFP、CEA、PSA、fPSA、SCC、Cyfra21-1、NSE、ProGRP等均正常。

   心肌标志物：cTnT: 0.010ng/ml；NT-ProBNP 210.5pg/ml。

   肺动脉CTA：

   

    讨论：根据目前的检查结果，如何制定治疗方案？

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病例摘要（第三部分）

      根据患者动脉血气、D-二聚体、肺动脉CTA结果，肺动脉血栓栓塞症诊断明确。病程中无血流动力学紊乱、右心功能不全表现，继续完善心超未见异常，经评估为肺动脉血栓栓塞症（低危）。依据指南，低危患者予以抗凝治疗，逐予卧床制动、吸氧、低分子肝素钙及华法林等抗凝治疗；同时评估相关危险因素：患者有不良生活习惯（吸烟且未戒烟，故建议戒烟），下肢静脉超声未见血栓形成，未见明确恶性肿瘤、自身免疫疾病、出凝血机制异常、慢性疾病及特殊用药史。经积极的抗凝、抗感染治疗后患者咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状均逐渐好转，随访D-二聚体逐渐降至正常（2016-6-4：D-二聚体 0.63mg/L）。参考华法林耐药基因检测结果：CYP2C9: *1*1型（强代谢型）；CYP2C9-3: AA；VK1-1639: AA 敏感型；VK1-1173: TT 敏感型，调整华法林剂量至INR达标，并复查动脉血气分析示：PaO2 71mmHg，较前好转，遂予出院继续华法林治疗。

    患者出院后规律随访INR并调整华法林用量，2016-8-22复查肺动脉CTA：栓塞已完全吸收，右下肺炎症，较前片好转（如下图）。患者右下肺仍有少许斑片实变影，该处恰好为栓塞血管的供应区，考虑为肺梗死病灶区遗留表现，如为单纯感染性病灶多应完全吸收好转。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评:

   该患者以咳嗽、咳痰伴咯血、发热起病，病程中曾出现右侧胸痛（病程中是初发2周后出现的胸痛，应该考虑肺梗死后刺激胸膜的可能性），多次就诊行胸片、胸部CT等检查均考虑为肺部感染，多种抗生素治疗无好转。病程中查D-二聚体升高明显，入院后完善动脉血气分析提示低氧血症，完善肺动脉CTA见右下肺动脉充盈缺损，因此可明确肺血栓栓塞症的诊断。急性肺血栓栓塞症（简称肺栓塞）是常见的肺血管疾病，具有致死风险，有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”的相对典型症状、心电图有SIQIIITIII，但临床上通常缺乏特异性症状和心电图表现，需警惕，可行D-二聚体的筛查。对怀疑肺栓塞的患者可先进行临床可能性评估，如Wells或Geneva评分（表1、表2），根据可能性高低选择相应检查。仅就该患者临床表现来看肺栓塞可能性为低-中度（Wells评分为1分-咯血；Geneva评分为2分-咯血、年龄>65岁），但D-二聚体升高明显，且有低氧，条件允许可行肺动脉CTA明确诊断。

   入院次日行肺动脉CTA见：左下肺动脉、右肺动脉主干及其分支多发低密度充盈缺损，右下肺胸膜下见团片状高密度影。结合患者临床表现，相关的实验室和影像学检查，肺栓塞诊断明确。在确诊肺栓塞后，应对患者进行危险分层，如是否有休克、血流动力学紊乱、右心功能不全等表现和相关指标异常，可按照PESI评分标准（表3）对患者进行临床预后风险评估，以指导下一步治疗方案选择。回顾该患者病程，无血流动力学异常表现，心肌标志物（cTnT、BNP）、心超均未见异常，考虑为低危；PESI评分为0分。因此该患治疗选择抗凝治疗，予以皮下注射低分子肝素和口服抗凝药物，并积极寻找可能危险因素（如深静脉血栓、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、手术史，遗传性血栓形成倾向，用药史，高血压，高脂血症，糖尿病，肥胖，吸烟，久坐等不良生活习惯等）。该患无恶性肿瘤病史，抗凝治疗可待华法林达标后停用低分子肝素。华法林经肝酶代谢，个体之间可能存在较大差异，目前临床可根据华法林药物代谢相关基因检测对负荷及维持剂量做以预测，有助于临床药物的剂量选择与调整。

   急性肺栓塞患者抗凝治疗的疗程至少3个月。3月后患者复查肺动脉CTA未见充盈缺损，考虑栓子已完全消散。病史中因该患者除吸烟外并无其他可逆性诱发危险因素，可根据患者出血风险、定期随访评估结果决定是否停止抗凝治疗。

在该患者的诊治过程中，起病时临床表现为咳嗽、咳痰、发热，胸部CT平扫见右下叶实变影，易考虑为肺部感染，但经积极抗感染治疗效果不佳，此时需综合病史、临床实验室检查结果，思考诊断的正确性，完善实验室检查进行鉴别诊断。病程中患者有咯血、胸痛的表现，进一步检查见D-二聚体升高并低氧血症，非社区获得性肺炎的典型表现，提示肺栓塞的可能，此时应积极完善肺动脉CTA排查肺栓塞；确诊肺栓塞后应按照危险分层制定相应治疗方案，进行科学管理与随访。

linhuo2003

谢谢提供这么好的病例，学习了！

葫芦娃

感谢，学习了

fang1066

非常好的病例，学习了，临床常遇到发热、肺部病灶，抗感染治疗无效，需拓宽思路